ICU谵妄
介绍［|］
随着危重病人生存率的提高，ICU谵妄已成为一个日益严重的公共卫生问题。谵妄被定义为意识的快速变化(数小时至数天)，其特征是环境意识下降，注意力下降和认知改变。这些临床特征可以表现为记忆缺陷、定向障碍、幻觉、警觉性水平波动和运动异常。［1］
根据Ely等人的说法[2]多达83%的ICU患者接受了治疗[3]
谵妄亚型［|］
谵妄可分为三种亚型:多动型、低动型和混合型。表[9]下图将每个亚型与常见的临床表现相匹配。
| 子类型 | 临床表现 |
|---|---|
| 极度活跃的 | 躁动，不安，情绪不稳定，幻觉 |
| 亢奋的 | 嗜睡，反应能力下降，运动能力减慢 |
| 混合 | 多动症和多动症症状之间的波动 |
在危重患者中，混合性谵妄是最常见的亚型(54.9%)。低活动性谵妄是第二(43.5%)，其次是一小部分纯粹表现出多动症状的患者(1.6%)。[10]65岁及以上的ICU患者特别容易出现低活性谵妄。[10]
成因及风险因素［|］
谵妄的发展是多种原因和危险因素的结果。老年、痴呆、抑郁、吸烟和饮酒都是增加患者易感性的个人因素。[11][12]此外，文献还发现了20多个与医疗状况相关的危险因素。[13]下面是一个常用的助记符，用于帮助临床医生识别与疾病和治疗相关的原因:
| 谵妄的疾病和治疗相关原因 | |
|---|---|
| D | 药物 |
| E | 眼睛、耳朵和其他感觉缺陷 |
| l | 低啊2状态(如心脏病发作、中风和肺栓塞) |
| 我 | 感染 |
| R | (尿或大便)潴留 |
| 我 | 发作的状态 |
| U | Underhydraton /营养不良 |
| 米 | 代谢原因(糖尿病、术后状态、钠异常) |
[改编自:圣路易斯大学老年病学评估记忆筛选工具(SLU GEMS)。由圣路易斯大学老年病学部和圣路易斯退伍军人事务部(GRECC)的教员开发或编写。
在医院，其他常见的危险因素包括缺乏日光、缺乏访客、睡眠不足、不活动和医院排队。[11]
病理生理学［|］
谵妄的病理生理机制尚不清楚。与其发展和进展相关的理论认为，大脑的解剖变化和神经递质失衡(如血清素水平异常、乙酰胆碱下降、多巴胺过量)是可能的生理机制。[14]
诊断［|］
没有影像学或实验室检查来诊断谵妄。谵妄是一种排除性诊断，需要仔细的临床试验和观察。
评估及监察［|］
疼痛、躁动和谵妄(PAD)［15］指南推荐两种测试来评估成人ICU患者的谵妄:
- 重症监护谵妄筛查清单(ICDSC)
- 重症监护病房的混淆评价方法(CAM-ICU)
下面的视频演示了如何进行CAM-ICU。
预防和治疗［|］
谵妄的预防应该是针对患者需要的多组分干预。［16］ABCDEF束为筛查和预防ICU患者谵妄提供了一个框架。[17]助记符的每个字母对应的概念如下:
| 重症监护病房谵妄的循证防治策略 | |
|---|---|
| 一个 | 评估、预防和管理疼痛 |
| B | 自发觉醒试验(SAT)和自发呼吸试验(SBT) |
| C | 镇痛和镇静的选择 |
| D | 谵妄:评估、预防和管理 |
| E | 早期活动和锻炼 |
| F | 家庭参与和赋权 |
除了上述策略外，患者管理还应包括预防感染、脱水、便秘和缺氧的措施。［16］如有可能，应避免病人在房间或病房内或病房间走动。其他简单但至关重要的预防措施包括经常对患者进行重新定位，[14]［16］使用患者惯用的视力和助听器，[14]［16］促进良好的睡眠卫生。[11]［16］
如果预防不成功，治疗谵妄应该集中在识别和管理潜在的原因。护理团队还应确保有效的沟通和重新定位，并为诊断为谵妄的人提供保证。［16］如果谵妄患者感到痛苦或被认为对自己或他人有危险，并且言语和非言语降级技术无效或不合适，应考虑短期氟哌啶醇，一种常用于急性精神病的药物，从临床最低适当剂量开始。［15］
对物理治疗实践的启示［|］
物理治疗师在预防和管理ICU谵妄中发挥着重要作用。也许最重要的措施是让患者与护士、职业治疗师和医生一起参与早期动员。
在ICU的早期动员已被证明可以减少机械通气的天数，[18][19]减少ICU和住院时间[20]也是迄今为止唯一被证明能减少谵妄天数的干预手段[19]．家庭培训、患者重新定位、谵妄评估、使用适当的视力和助听器以及疼痛管理可以很容易地纳入治疗过程。CAM-ICU是一种快速简便的工具，它允许物理治疗师评估和监测患者谵妄的病程。
鉴别诊断［|］
谵妄的多因素性质很容易被误认为是其他脑功能障碍。以下是在ICU谵妄鉴别诊断中应考虑的条件的非详尽列表:
- 精神错乱， BMJ最佳实践-谵妄的评估］
进一步的阅读［|］
关于ICU谵妄的评估、预防和管理的最新研究和发展，请访问ICU谵妄和认知障碍研究组．
参考文献［|］
- ↑美国精神病学:精神障碍诊断与统计手册。第五版。华盛顿:美国精神病学协会;2013
- ↑Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L，等。机械通气患者谵妄:重症监护病房(CAM-ICU)神志不清评估方法的效度和可靠性。《美国医学协会杂志》上。2001;286 (21): 2703 - 10
- ↑3.03.1王海燕，王海燕，施耐德，Nagaraja N, Yenokyan G, Damluji A，等。危重病人谵妄的结局:系统回顾和荟萃分析。BMJ 2015;350: h2538
- ↑Young J, Murthy L, Westby M, Akunne A, O 'Mahony R.谵妄的诊断、预防和管理:NICE指南综述。Bmj。2010;341:c3704。
- ↑Ely EW, Gautam S, Margolin R, Francis J, May L, Speroff T，等。重症监护病房谵妄对住院时间的影响。《重症医学》，2001;27:1892 - 1900
- ↑Thomason JW, Shintani A, Peterson JF, Pun BT, Jackson JC, Ely EW。重症监护病房谵妄是延长住院时间的独立预测因素:261名非通气患者的前瞻性分析。Crit Care 2005;9 (4): R375-R381
- ↑Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, Shintani AK, Speroff T, Stiles RA，等。机械通气患者谵妄的相关费用。暴击。护理医学，2004;32 (4): 955 - 962
- ↑李建军，李建军，李建军，等。谵妄作为重症监护病房机械通气患者死亡率的预测因子。《美国医学会杂志》2004;291 (14): 1753 - 62
- ↑谵妄的运动亚型:过去、现在和未来。精神病学杂志，2009;21(1):59-73
- ↑10.010.1Peterson J, Pun BT, Dittus RS, Thomason JW, Jackson JC, Shintani AK等。谵妄及其运动亚型:614例危重病人的研究。老年医学杂志，2006;54 (3): 479 - 84
- ↑11.011.111.2重症监护病房预防谵妄。危重症护理临床。2013;29 (1): 51 - 65
- ↑McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, Ely EW, Siegel MD, Inouye SK.重症监护病房老年患者谵妄的发生和临床病程。中华医学会杂志2003;51:591 - 598
- ↑Cavallazzi R, Saad M, Marik PE。重症监护病房的谵妄:概述。安重症监护。2012;2: 49
- ↑14.014.114.2ICU谵妄和认知障碍研究组。医疗专业人员- ABCDEF的预防和安全。可以从:http://www.icudelirium.org/medicalprofessionals.html．(2018年3月8日访问)。
- ↑15.015.1Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, g
- ↑16.016.116.216.316.416.5国家健康和护理卓越研究所。谵妄:预防、诊断和管理(2019)。可以从:https://www.nice.org.uk/guidance/cg103(2020年3月8日访问)
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- ↑莫里斯PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L，等。重症监护病房早期活动疗法在治疗急性呼吸衰竭中的应用。危重症护理，2008;36(8):2238-43
