肩锁关节疾病

定义/描述［|］

疾病是一个涵盖一系列病症的总称。它可以是由于创伤，如关节脱位 [1]肩锁关节脱位是一种外伤性关节脱位，其中锁骨相对于肩部发生移位。^[2]

临床相关解剖［|］

的 [3]它的特征是矢状面和冠状面有不同的倾斜角，并有一个圆盘。已观察到2种类型的椎间盘;一个完整的椎间盘(非常罕见)和半月板样椎间盘。^[4]。^[5]肩锁关节被囊包围，并由上/下囊韧带和喙锁韧带(梯形和圆锥状)加强，喙锁韧带也是关节稳定的重要结构。^[6]

肩锁韧带(AC)和喙锁韧带(CC)是关节静态稳定器的一部分。AC韧带控制前后平面的水平稳定性，而CC韧带控制垂直稳定性。这个韧带的圆锥部分连接在锁骨的后部和内侧，而梯形部分连接在锁骨的前部和外侧。斜方肌和三角肌也提供交流关节的动态稳定。^[7]

流行病学和病因学［|］

AC关节损伤约占肩带急性损伤的10%，AC关节分离占运动员肩带损伤的40%。通常，受伤发生在落在伸出的手或手肘上，直接击中肩膀，或落在肩膀的尖端上。[6]

图2显示了常见的损伤机制:
(A)直接作用于肩部的力
(B)对交流关节的间接作用力也会造成损伤。例如，摔到肘部会使肱骨近端受到冲击，破坏交流关节。在这种情况下，力只涉及到AC韧带而不是喙锁韧带。^[8]

这种损伤常见于曲棍球和橄榄球运动员，但也见于高山滑雪、单板滑雪、足球、自行车和机动车事故。^［9］^[10]

特征/临床表现［|］

关节损伤时，疼痛常向颈部和三角肌放射。交流关节也可能变得肿胀，上肢经常内收，肩胛下垂，这可能导致锁骨升高。[11]

Allman等描述了一个3级分类洛克伍德和格林将其扩展到6级分类模型(称为Rockwood等级)。这种AC关节损伤的分类有助于决定适当的治疗方案，并有助于避免因未能识别损伤模式而引起的并发症。^［12］

Rockwood损伤等级。(AC:肩锁骨，CC:喙锁骨)
年级	描述	观察/测试
我	AC韧带扭伤。AC和CC韧带完好无损	在压力测试中没有发现锁骨不稳定
2	AC韧带断裂，CC韧带完好。通常被描述为半脱位。	锁骨对直接压力测试不稳定
3	AC和CC韧带完全断裂，但三角斜筋膜没有明显断裂。这通常被描述为脱位。	畸形表现为锁骨升高(肩峰凹陷)，锁骨在垂直和水平面上都不稳定
4	锁骨远端向后移位进入斜方肌	存在后侧畸形。
V	更严重的III级。AC和CC韧带完全断裂，三角斜筋膜断裂。	假性锁骨外侧抬高，肩胛骨向下移位。
6	锁骨远端下方移位，肩峰下或喙下	严重的创伤，通常伴有其他重大伤害。

使用数字测量代替单独的视觉诊断是推荐的，因为更高的内部和观察者之间的可靠性。^［13］

鉴别诊断［|］

大多数脱位发生在盂肱关节，90%的脱位发生在关节前部，这可能导致伴随的病变，如a ［１４］
由骨关节炎或椎间盘疾病引起的关节疼痛^[15]
锁骨远端骨溶解^[16]
交流接头不稳定^[16]
[16]
[16]
胸廓出口综合征^[16]
上唇撕裂^[16]
[16]
肩膀脱臼^[6]
肱骨前半脱位^[6]

诊断程序［|］

肩锁关节脱位通常通过x线摄影诊断。由于在x光片上没有明显的异常，患I型损伤的患者可能会出现问题。因此，诊断是由AC关节的损伤和压痛机制决定的。[17]
结果测量|］

［12］

简单肩部测试问卷:目的是评估肩部的功能性残疾，从12个问题中打分:2个问题与疼痛有关，7个问题与功能/力量有关，3个问题与活动范围有关［12］

肩部疼痛和残疾指数(SPADI):主要结局指标是患者感知到的疼痛和残疾程度。它包括2个子量表，疼痛和残疾，这两个子量表结合起来产生从0(无疼痛或功能困难)到100(最高水平的疼痛和功能困难)的总分。SPADI对于肌肉骨骼、神经源性或不明原因的肩痛是可靠、有效和有效的。[18]

美国肩关节外科医生(ASES):该方法测量肩关节肌肉骨骼病变患者的功能限制和疼痛。功能分数是用4分制从10个与功能相关的问题中计算出来的。[18]

检查］

触诊关节压痛

[11][19]。Walton等人发现Paxinos试验是一种良好的临床诊断工具，骨扫描是诊断AC关节病理最可靠的成像方式。当这两项测试均为阳性时，诊断为AC关节病变的可信度很高[19]。

速记测验4:锁骨卷

[20]

[21]

医疗管理［|］

治疗交流关节损伤将根据其严重程度而有所不同。

对于I型和II型AC分离，推荐非手术治疗，但对于III型，这仍然存在很大争议，因为关节内早期发生退行性变的可能性很高。然而，在某些情况下，手术干预可能会产生更好的功能效果，特别是当患者年轻，高度活跃或III型损伤对保守治疗无效时。对于IV型和V型，强烈建议手术修复。

有几种手术方法，但最常见的4种手术选择是:

交流关节用钩板固定

喙肩峰韧带转移

喙锁骨间固定

喙锁韧带重建。[22][23]

物理治疗管理［|］

保守型- I型和II型［|］

初期治疗应坚持［12］。对于在此范围内症状没有改善的患者，可能需要关节内类固醇注射[23]

然而，缺乏关于康复方案的证据。Reid等在对当前实践进行系统审查后，制定了最佳实践指南［12］

急性期［|］

活动范围(ROM):被动，主动辅助，主动

盂肱关节(GHJ):内旋，外旋，屈曲至容忍度:毛巾滑动，钟摆运动

肩胛骨:伸、收、抬、降

使用L棒进行内外旋转的主动辅助锻炼:GHJ外展30°至45°，前屈30°至40°;

软组织:松紧度管理

胸小肌拉伸

GHJ后部:

恢复阶段［|］

避免加重损伤:练习的例子有卧推、俯卧俯卧撑、肩推或下蹲。在强度之前必须达到近端稳定性。

活动范围:恢复GHJ的全活动范围(包括水平内收)，90°外展GHJ的IR/ER和关节囊拉伸。

闭合动力链:增加先前闭合动力链练习的负荷。增加主动手臂抬高和旋转。

轴向加载有源ROM(从闭合动力学链到打开动力学链(OKC)的过渡):

墙壁滑动与躯干和下肢工作
壁在肩胛骨平面滑动

动力链:

躯干和臀部伸展(肩胛骨内收)，例如低排练习

躯干和髋部屈曲(肩胛骨前伸)，例如出拳
双侧和单侧拉躯干旋转，如上部切割
三角肌复杂动作:索、肩、不同角度外展的练习

增强式练习(动态拉伸缩短):投球和接球，油管增强式练习。运动专项练习:为头顶运动员做两手头顶左右抛。

^[24]

回归运动［|］

回到运动指南:

一级:2-4周
二级:4-8周
三级:6-8周

术后- V型和VI型［|］

V型和VI型被认为需要手术修复和物理治疗，可以遵循各种术后方案。

比较III型AC分离的非手术和手术治疗结果的研究表明，手术干预并没有实质性的好处。Bannister等人结论:III型损伤的保守治疗可以更快地恢复完全的肩部运动，并发症更少。[25]保守治疗应被视为III型分离的一线治疗^[26]

对于IV型和V型损伤，没有基于证据的文献推荐针对这些损伤的特定治疗。手术是首选的治疗方法，但也有报道成功使用手动复位的病例，将IV型转化为II型。^[27]

术后目标［|］

控制疼痛和肿胀
保护交流接头修复
保护伤口愈合
开始早期肩部运动

术后处理［|］

在手术后的肩部敷上冷敷袋，以减轻疼痛和肿胀。
每天取下吊带几次，以摆摆的方式轻轻移动手臂:身体前倾，被动地摆动手臂。
根据需要，将冷敷在肩膀上20分钟，以减轻疼痛和肿胀。
每天取下吊带数次:移动肘部、手腕和手。每隔1 ~ 2小时，俯身做3 ~ 5分钟的钟摆练习。
要在被手术的手臂下清洗，在腰部弯曲，让手臂被动地离开身体。用这种姿势洗腋下是安全的。这和摆锤练习的姿势是一样的。
根据外科医生和手术的不同，主动运动和吊带的使用方案也会有所不同。有些医生会要求患者在长达6周的时间内不能动手臂，并且需要使用吊带。其他人可能允许根据需要使用吊带，并立即积极活动，例如在前两周内达到90度，从那里慢慢发展。

术后康复遵循与I型和II型损伤相似的指导方针。治疗包括最初的ROM练习，然后是渐进式强化。为了避免持续疼痛和交流关节不稳定的发生，康复需要一直持续到完全的力量和活动。[28]^[29]

录制［|］

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[29] Glick JM, Milburn LJ, Haggerty JF, Nishimoto D.肩锁关节脱位:35例未复位肩锁关节脱位的随访研究。Am J Sports Med 1977;5: 264 - 70。

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急性期［|］

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