肩关节内撞击

介绍［|］

内撞击是头顶运动员肩痛的常见原因。[1]^{［２］［3］}它通常被描述为当手臂处于极端外展和外旋范围时，肱骨头大结节后部和肩胛盂边缘后上过度或重复接触的症状。^{［4］［5］［6］［7］}这最终导致肩袖肌腱(冈上肌/冈下肌)和盂唇的撞击。有两种类型的内撞击:前上和后上。前上撞击很少发生。^［8］

临床相关的解剖学［|］

的［9］
喙肩峰弓和肩峰下单元是与内撞击相关的重要解剖单元。顾名思义，喙肩峰弓由喙突、肩峰突和相连的喙肩峰韧带构成。它保护肱骨头和肩峰下结构免受直接创伤和肱骨头上脱位。当肩袖和肩峰下的其他结构在大结节和喙肩峰弓之间受到侵犯时，可能会发生撞击。

的

肩袖在原动机的作用下稳定肩部，以防止过度的前、后、上或下肱骨头平移。^［10］

的［6］．

肩胛胸椎关节是人体动态稳定性的一个主要例子。由于缺乏韧带，关节将稳定的功能完全委托给连接肩胛骨和胸部的肌肉。因此，它们的正常功能对肩膀的正常生物力学至关重要。

这些肌肉包括:

• ［10］

  流行病学［|］

  内部撞击的发生率是未知的，因为各种各样的病理病变和诊断困难。^［11］大多数被确诊为内撞击的患者是头顶运动员或投掷运动员(网球、排球、游泳或棒球运动员)。^{［8］［12］}这些患者参与的活动需要重复的外旋和(高)外展。^［11］大多数关于内部撞击的研究都是在优秀棒球运动员身上进行的。然而，非精英运动员以及非运动员也可能受到内部冲击的影响。^［4］对于非精英运动人群，认识到老年患者更有可能并发肩关节疾病是很重要的。^［4］由于内撞击常累及肩部的其他病理，其单独的发生率尚未确定。

  病因学［|］

  对内撞击病因的认识已经逐渐发展，但仍不完全。缺乏一个通用的生物力学模型主要是由于该综合征的患者数量有限，以及已报道的数以千计的相关病理发现。撞击被描述为一组症状而不是一个特定的诊断。［8］据认为，许多潜在的病理可能导致撞击症状。盂肱不稳^［13］，肌腱套或二头肌病理^［4］,肩胛dyskinesis^{［9］［14］［15］}，在临床文献中，SLAP病变和盂肱关节内旋转缺陷与撞击症状相关。^［16］总的来说，内撞击可能的病因有两种病理机制:

  1. 肱骨过度移位，影响盂肱骨一致性，
  2. 肩胛运动障碍，降低肩胛功能稳定的质量。^{［4］［１７］［18］}

  前GH不稳定:Jobe等人假设，在投掷运动员中，由前GH囊的重复拉伸引起的肩关节前不稳定/松弛导致了这种类型的撞击。这种松弛可以增加肱骨头前移位。^［4］这种获得性不稳定通常被称为获得性不稳定过度使用综合征(AIOS)。^[19]

  后GH囊紧致:假设后下GH关节囊在投掷的后续拉伸运动中变得肥大。^［20］后囊和后旋肌肌腱单元的紧密性被认为限制了关节内旋转。^［16］后囊紧致GIRD (glenohumeral internal rotation deficit)。^{［１７］［18］}Burkhart^［16］等人将GIRD定义为与对侧相比>内旋丧失20°。当盂肱关节后部结构缩短时，可能会损害下盂肱韧带(IGHL)的吊床功能，并增加投掷时发生撞击症状的风险。

  肩部复合体的肌肉失衡和/或神经肌肉控制不当Jobe等人也报道了在投掷运动中手臂相对于肩胛盂骨的位置错误也会导致肩胛盂复合体和肱头之间的肩袖肌腱的撞击。^［4］肩胛骨牵开器的疲劳和/或虚弱已被证明会导致所有四个肩袖肌肉的产力减少，这也会导致GH关节的异常定位。^［21］[22]这种异常肩胛骨位置的基础是缺乏对肩胛周围肌肉组织的神经肌肉控制，以及肩袖和肩胛骨上旋肌(前锯肌、上旋肌、下旋肌)之间的肌肉失衡。

  临床表现［|］

  仅根据病史诊断内撞击是非常困难的，而且症状往往是可变的和相当不特异性的。［4］对文献的回顾确实显示了几个常见的症状，大多数内撞击患者似乎都有。内撞击患者有下列情况之一:

  1. 后肩痛
     • 慢性弥漫性后肩带疼痛是内击运动员的主诉，但疼痛也可能局限于关节线。^［4］患者可描述肩后疼痛的发作，特别是在投掷的后期，当手臂外展90°和完全外旋时。^［5］
     • 急性非投掷运动员，出现这种综合征，主要主诉为受伤后的急性肩痛
  2. 投掷速度下降-在头顶上的运动员投掷速度的逐渐下降或失去控制和表现。
  3. 死亡的手臂-一些病理过程的迹象包括所谓的“死亡的手臂”，感觉肩膀和手臂无力后投掷，和主观感觉肩膀滑落^［5］
  4. 肌肉不对称-尤其是头顶上的运动员和投掷者，其优势肩和非优势肩之间的肌肉经常不对称。
  5. 肌肉/神经肌肉不平衡-常见的是肩部肌肉不平衡，以及肩胛骨的神经肌肉控制不当。^［23］
  6. 松弛增加-孤立性内撞击患者可能有整体松弛增加或优势肩前松弛增加。^［6］
  7. 前路不稳-患者可能有不稳症状，如恐惧或手臂处于外展和外旋位置时感觉半脱位。^［4］
  8. 肩袖病理-患者也可能表现出与其他肩袖病理相似的症状(撕裂，其他撞击)。有此类症状的年轻患者，特别是投掷运动员，应提高临床医生对内伤的怀疑指数。事实上，一些作者已经确定内撞击是导致运动员肩袖损伤的主要原因。^［4］
  9. 内部混乱的组合——砰砰，咔哒，接住，滑动^［24］
  10. 肩袖的弱点^［24］-肩袖是一组4块不同的肌肉(冈下肌、冈上肌、小圆肌和肩胛下肌)及其肌腱的统称，它们在肩膀运动时提供力量和稳定性。四块肩袖肌肉可以单独提供一个受干扰的肌肉平衡^［25]

  Jobe内撞击临床分类
［|］

  Jobe开发了一种分类方法来进一步区分不同程度的内撞击。［5］Jobe分类系统主要关注高空运动员的主要患者群体。^［7］

  1. 第一阶段(早期):肩部僵硬和长时间的热身;运动员的不适发生在投掷的后期和早期加速阶段;日常生活活动无疼痛报告。
  2. II阶段(中间阶段):在投掷的后期和早期加速阶段，疼痛发生在后肩部;伴有日常生活活动和不稳定的疼痛是不常见的。
  3. III期(晚期):类似于非手术治疗无效的II期患者。

  鉴别诊断［|］

  了解无症状肩内撞击的常见表现是很重要的，因此评估患者的整个临床情况是关键。患者的年龄、职业、活动水平、症状严重程度、残疾程度以及这种情况对他们运动表现的影响需要成为临床医生决策过程的一部分。当检查结果不明显，且患者表现出多种病理症状，但似乎不完全符合任何一种病理时，应引起临床医生对内伤的怀疑。在诊断过程中，了解内撞击与许多肩部病理性疾病有相似的表现是很有帮助的，包括但不限于:［5］^［6］

  • 部分或全厚度肩袖撕裂
  • 前或后囊病变
  • 前GH不稳定
  • 诊断程序［|］

    在许多情况下，内部撞击的诊断是通过体检和MRI进行的［26］和射线照片。［6］

    结果测量［|］

    • 肩关节功能障碍问卷(SDQ): SDQ是一项包含16个项目的测量方法，旨在评估肩关节功能障碍患者的功能状态限制。[27]这份问卷是一份有效而可靠的工具。^{[27]［28］［29］}
    • SPADI由Roach等人开发的，包括一个独立的5项疼痛量表和8项残疾量表，前一周作为回忆框架。^[27]通过对37例肩痛门诊男性患者的问卷调查，发现该问卷具有良好的内部一致性、重测信度、标准效度和结构效度。^{［30］［28］［29］}
    • 肩关节评分问卷(SRQ): l’insalata等人的肩关节评分问卷由19个项目组成，采用5分顺序回答量表:4个与疼痛有关，6个与日常活动有关，3个与娱乐和体育活动有关，5个与工作有关，1个与满意度有关。肩部评分问卷还包括一个视觉模拟量表，用于整体评估，以及一个项目，以表明最重要的改进领域。^[27]［28］

    其他经常使用的问卷调查，以确定症状的进展，如疼痛，残疾和其他结果=

    • 简单肩部测试(SST)
    • 手臂、肩膀及手的残疾情况(破折号）
    • Constant-Murley量表(CMS）
    • 牛津肩部不稳定评分(OSIS)

    检查及临床表现［|］

    在评估疑似内部撞击综合征患者时，获得完整的病史非常重要，因为这是临床诊断的一个重要因素。［6］然而，仅凭病史诊断内伤是非常困难的，因为症状往往是可变的和不一致的。^［4］必须对肩关节进行彻底彻底的检查，以排除任何伴随的肩关节病变。

    基本的检查［|］

    临床技术	发现
    触诊肩膀情结	触诊有压痛)后肩/关节线
    观察肩间肌肉对称性的研究	受累肩部的肌肉体积通常增加，并且低于未受累肩部 异常肩胛胸节律/肩胛运动
    总强度试验肩部，肩袖，肩胛牵开/稳定肌	肌腱套薄弱 弱中下圈闭，菱形 前锯肌弱
    联合辅助流动:GH / ST / AC / SC关节	背盂肱滑动减少 后囊紧张
    灵活性测试用于肩、胸和颈椎	变量:总则 压电陶瓷小/大 背阔肌 SCM，上陷阱，肩胛提肌 胸旋转/扩展
    罗:GH/肩胛胸关节以及颈椎和胸椎，因为已经证明，任何这些区域的功能障碍都会直接影响肩部	减小GH内旋转:10-15度 增加GH外旋:10-15度

    生病的肩胛骨：Burkhart等报道肩胛骨延长在这些患者中也是常见的。［4］其特征是肩胛骨位置异常，下内侧边界突出，喙突疼痛，肩胛骨运动障碍，所有这些都可以在触诊和观察肩胛骨时的基础检查中发现。Tyler等人报道肩胛牵开肌疲劳导致肩袖肌肉产生的力的整体下降以及肩胛稳定器的力量下降。^［31］

    内部撞击试验［|］

    最近，创建了少量的测试来帮助排除内部撞击的存在。［4］

    • 后撞击征:Meister等人研究了关节侧肩袖撕裂和后唇损伤的检测能力。他们报告的敏感性和特异性分别为75.5%和85%，意味着a阴性检测对于排除后肩袖撕裂是非常准确的. 当手臂外展至90°至110°，伸展至10°至15°，以及最大外旋时，出现肩后深部疼痛表示（+）测试。^［4］
    • ［4］

    但是，在初级保健中，没有足够的证据为肩关节撞击和可能伴随撞击的法氏囊、肌腱或上唇局部损伤的物理试验选择提供依据。大量文献表明，试验的表现和解释存在极大差异，这阻碍了证据的综合和/或临床适用性。^[32]

    关联条件的测试［|］

    对其他肩部病变的检查可能是(+)或(-)由于内部撞击的不同临床表现。要知道，目前还没有证实的联合检测结果来确定内部撞击。

    • 肩峰下撞击:测试项集群
    • 全/部分厚度肩袖撕裂：测试项目群

    耳光病变:虽然体检的有效性用于检测SLAP损伤的测试是有争议的，事实上，这些病变是常见的发现与内部撞击，需要执行至少一些组合以下检查:

    • 活跃的压缩试验
    • 曲柄试验
    • 速度的测试
    • 二头肌负荷试验11^［4］

    GH关节前囊松弛:以下已证明诊断准确性:一般(+)但可能(-)

    • 理解测试
    • Jobe半脱位/迁移测试
    • 前版本测试

    医疗管理［|］

    保守治疗内撞击是一个合适的初始方法，特别是在没有报告急性创伤事件的患者。［5］我们可以将医疗管理分为非手术治疗和手术治疗。
    非手术治疗^{［5］［6］［11］}

    在早期疾病中，当肩部僵硬和定位不佳时，推荐的干预措施有:

    • 休息
    • 冰(冷冻疗法)
    • 非甾体抗炎药(或其他口服消炎药)
    • 类固醇注射^［26］

    所有这些干预措施将用于结构，监督的物理治疗方案。^［11］

    外科处置［|］

    如果没有经过长期的康复治疗方案来纠正任何损伤、失衡、缺陷和/或病理发现，可能需要进行内撞击手术。［33］

    的迹象;^[34]

    1. 非手术治疗失败
    2. 部分厚度的肩袖撕裂(pasta -部分关节冈上肌腱撕脱)危及肩袖的完整性
    3. 部分肩袖撕裂>50%
    4. 贝内特损伤
    5. 皮上唇的病变^［35］
    6. 耳光病变
    7. 位错

    对于外科治疗，我们有不同的方法:

    • 关节镜治疗^［4］-这是首选的手术类型。在任何手术前，强烈建议在麻醉(EUA)下进行彻底的检查，以及诊断性关节镜检查。由于可能与内撞击相关的经常令人困惑的物理表现，最终的治疗性手术方案应针对于经关节镜和关节镜检查确定的与患者症状相关的特定病理病变。建议EUA特别评估GH ROM，任何类型的半脱位，以及对任何不稳定的存在进行细致的分析。^［4］
    • 峰下减压^［36］
    • 肩袖撕裂清创术^［36］
    • 关节镜下修复完成肩袖撕裂^［36］

    物理治疗管理［|］

    预防/早期管理［|］

    如果头顶上的运动员感到紧张、僵硬或不放松，投手应该退出比赛，并开始一个康复计划。［7］重要的是，在进行治疗之前，要排除其他前路不稳定的病理，包括SLAP病变、唇裂和部分肩袖撕裂。^［7］

    加强的肩膀:

    • 闭合运动链练习稳定肩袖肌肉。
    • 盂肱关节内旋转缺陷^［31］
    • 后囊强化方案
    • 肩部复合体的肌肉失衡和/或神经肌肉控制不当
    • 加强肩胛骨周围肌肉组织和肩袖肌肉，以防止投掷后仰阶段的过度成角^{［7］［15］［37]}．

    常规管理［|］

    对于早期的内撞击，投掷者(投掷者，特别是投手，肩胛盂撞击的发生率很高)或受累患者报告肩膀僵硬，不像正常情况下那样松弛。内撞击的三个阶段已被描述(表)。［6］
    在开始更复杂的动态运动之前，先将重点放在纠正肌肉失衡、不稳定和ROM缺陷上。^{［7］［8］［15］}(协议见表1)
    

    2008年，cool等人根据临床文献和临床经验发表了网球运动员内撞击康复指南。这些指南的一部分是有证据支持的，但许多讨论的治疗方法尚未得到医学研究的验证，所以在研究进行之前，这些指南可能为临床医生治疗内撞击提供一个基础起点。要知道这个协议是针对运动人群的。然而，它也可以应用于非运动人群，通过结合特定的活动功能活动而不是特定的运动。一个非运动员也可能不需要一路进步到第三阶段，这将取决于他们希望回到的活动水平。

    第一阶段［|］

    • 软组织活动，如按摩，放松，收缩-放松和低能量，高重复的运动训练［7］
    • 肩胛骨设置：收缩、抬高、凹陷^［7］[38]
    • 关节活动:摆动，保持伸展，肩胛侧卧牵张，张力和相肌协调^［7］
    • 增加肩罗^［7］
      •减少后囊紧绷^［7］
    • 加强重建软组织支持^{［7］［11］［36］［39］}
    • 神经肌肉再教育以防止复发^{［7］［23］}
    • 恢复适当的肌肉平衡和耐力^［23］
    • 本体感受训练和动态稳定性训练^［23］
      •闭合链练习:建议进行轴向压缩练习，在承重位置通过关节施加压力，可以近似关节，改善肩袖肌肉的共收缩。^［23］
    • 超声波和电刺激:用于减轻疼痛和炎症^［26］

    第二阶段［|］

    • 改善动态稳定性-恢复肌肉平衡:［26］更复杂和活动特定的练习。由于肌肉失衡问题已经得到了解决，治疗师可以开始在康复中心添加动态动作，使用“触觉提示”来确保患者在开始一个动作之前已经接触到了肩胛骨肌肉组织。语言暗示的进展。^［23］
    • 加强练习:针对所有的肩膀和肩胛肌肉。开始介绍偏心和开放的运动链练习，以便开始为特定的头顶运动做准备。^{［23］［11］［36］}
    • 动员^{［23］[40]［41］}

    第三阶段［|］

    功能康复计划:为运动员准备充分的运动活动。加强训练持续进行，增强式训练开始时使用双手和限制外旋，然后发展到单手练习，逐渐增加速度和阻力。

    额外的注意事项［|］

    修复GIRD组件:第一次治疗立即开始，并持续整个疗程。以增加肩部后软组织柔韧性为重点的伸展技术通常被纳入头顶运动员的预防和治疗计划中。跨身体和睡眠伸展运动被描述为伸展技术，以改善肩后软组织的灵活性，并增加盂肱关节内旋转和水平内收的活动范围在头顶运动员。［42]卧铺的延伸患者侧躺，肩关节前屈90°，人工固定肩胛骨内收，被动旋转盂肱关节。病人应该在肩膀的后部而不是前部感到拉伸，如果他们感到，那么降低强度并稍微向后旋转躯干可以降低拉伸的强度。

    跨身体伸展是另一种常用的后囊伸展，可以通过移动手臂进入水平内收来完成。这种拉伸已被证明对后囊的拉伸和增加内部活动度更有效。^[43]

    关节活动:GH前后关节活动可用于帮助伸展后囊和增加内旋，但是，如果在初始检查中发现不稳定，应避免关节活动。IV级，末端范围，背滑肌活动，患者仰卧位，肩关节外展90外展，肱骨中立或末端内旋(见图片)。^［23］

    胸廓和颈胸廓操作：脊柱操作可用于改善这些区域的活动性，并已证明具有短期和长期治疗效果。一些研究表明，当胸部操作与运动相结合时，肩部撞击综合征的症状有显著改善。胸廓或颈胸廓操作对内撞击的益处尚待研究，但基于这两种综合征的相似表现和操作的低风险效益比，这些操作可能会给治疗带来巨大益处。^{［37]［44］}

    全身运动链练习:建议在康复早期采用这种方法，以便为运动员的全身恢复运动做好准备。核心稳定性、腿部平衡和斜向运动模式可以用来整合整个运动链，同时也包括肩部。这方面的一个例子就是在练习中增加一定程度的不稳定性;坐在练习球上做外旋练习，或者站在工作手臂的另一条腿上做单腿站姿。^［23］

    临床的底线［|］

    内撞击的康复应包括几个关键的干预措施，包括对后肩紧绷的患者反转GIRD，对因获得性不稳定而活动过度的患者使用特定的运动技术，改善盂肱关节的动态稳定，以及发展肩胛骨运动障碍患者的神经肌肉控制。练习应该强调肩胛和肩袖肌肉的补充模式，以提高力量，耐力和运动控制。［45］应特别注意通过“枕骨伸展”来矫正GIRD，这可以使后囊得到伸展。在一项对高水平网球运动员进行日常“睡眠伸展”运动的研究中，患者的内旋和总旋均显著增加，肩膀问题发生率降低了38%。^[46]

    参考文献［|］

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