温热疗法

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定义/描述［|］

热疗包括应用热或冷(冷冻疗法)，目的是改变软组织的皮肤、关节内和核心温度，以改善某些病症的症状。冷冻疗法和热疗法是治疗肌肉骨骼损伤和软组织损伤的有效辅助手段。使用冰或热作为治疗干预可以减少关节和肌肉以及软组织的疼痛，但它们对组织代谢、血液流动、炎症、水肿和结缔组织延伸有相反的作用。热疗可以在康复机构或家中使用。[1][２][3][4]

目的［|］

热疗法的目标是随着时间的推移改变目标区域的组织温度，以诱导所需的生物反应。大多数热疗法的设计目的是将热疗法传递到目标组织体积，对介入组织或周围组织的影响最小。

热［|］

通过增加皮肤/软组织的温度，血液流量增加血管舒张．代谢率和组织延展性也会增加。热增加了氧气的吸收，加速了组织的愈合，它也增加了破坏性酶的活性，如胶原酶，并增加了分解代谢率。

冷［|］

通过降低皮肤/软组织的温度，血液流量减少血管收缩．然后是血管扩张，防止低氧损伤(狩猎反射:如果冷敷袋停留在皮肤上超过10分钟，血管就会扩张)。组织代谢会降低，神经兴奋性、炎症、传导率和组织延展性也会降低。关节温度低于30℃时，胶原酶、弹性酶、透明质酸酶、蛋白酶等软骨降解酶活性受到抑制。代谢率的降低限制了进一步的损伤，并有助于组织在损伤后发生的细胞缺氧中存活。


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图1:局部疗法的病理生理效应[4]

这两种应用程序都可以减轻疼痛，但何时使用哪种应用程序的问题仍然存在争议。因此，在决定使用哪种热疗工具时，可以考虑患者的偏好。[1]［5］[6][7]

应用程序［|］

热［|］

表面组织的加热可以使用热敷包，蜡浴，毛巾，阳光，桑拿，热包，蒸汽浴/房间。透过电疗，可在深层组织内产生热(超声波、冲击波和红外辐射)。


在温水中运动，通常称为水疗水疗或泡疗是一种流行而有效的治疗方法[8]对许多患有神经系统或肌肉骨骼疾病的患者具有缓解疼痛的效果。水的温度可能通过作用于热感受器和机械感受器而阻断痛觉，从而影响脊髓节段机制。它对皮肤屏障内稳态和抗炎活性有积极作用。此外，温暖可以促进血液流动和肌肉放松。流体静力作用也可以通过减少周围神经来减轻疼痛水肿通过抑制交感神经系统的活动。[9][10][8]

冷［|］

通过冰袋、冰浴、冷却凝胶包、冷空气和喷雾来实现冷却。[1][２]


在文献中，冷冻疗法(冰敷)被认为是治疗软组织损伤的有效方法。[11][12][4]它能消肿，改善活动范围[13]．然而，对于慢性疼痛的缓解是否真的有效，仍有一些疑问。冰敷可能对各种肌肉骨骼疼痛有用，但其疗效的证据应该更有说服力。[14][15]

作用机制［|］

皮肤血液流动由交感神经系统的两个分支控制:去甲肾上腺素能血管收缩系统和胆碱能活性血管扩张系统。这些双重交感神经控制机制影响人体大部分表面的体温调节反应的主要方面。

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图2:皮肤血液流动对冷应激和热应激的反应。［5］


VC =血管收缩，VD =血管扩张


在体温过低期间，核心和皮肤温度的下降导致交感神经活性血管收缩神经活动的反射性增加，以减少皮肤血液流动，保存体温。在热应激期间，核心和皮肤温度的升高导致交感神经活性血管扩张神经活动的反射性增加，以增加皮肤的血液流动。

热对疼痛的影响是由热敏感钙通道介导的。这些通道通过增加细胞内钙来对热量做出反应。这会产生动作电位，增加感觉神经的刺激，导致大脑发热。这些通道是TRPV受体家族的一部分。TRPV1和TRPV2通道对有害热敏感，而TRPV4通道对正常生理热敏感。它们的多个结合位点允许许多因素激活这些通道。一旦被激活，它们还可以抑制嘌呤疼痛感受器的活性。这些受体被称为P2X2和P2Y2受体，是介导的疼痛受体，位于周围小神经末梢。例如，对于外周疼痛，热可以直接抑制疼痛。然而，当疼痛来自深部组织时，热刺激外周疼痛感受器，这可以改变脊髓中所谓的门控，减轻深部疼痛。

先前的研究表明，温度可以影响神经细胞中Ca2+和Na+之间的交换。他们记录了使用冷却后疼痛阈值(PTH)和疼痛耐受性(PTO)的增加。[16][15]［5］[3]
表层组织温度升高导致化学介质的释放，如组胺和前列腺素，导致血管舒张。这些血管舒张机制并不显著影响骨骼肌的血流量，因为骨骼肌的血流量受其他生理和代谢因素的影响很大。运动是增加骨骼肌血液流动的最好方法。[17][7]

治疗［|］

围绕热疗法的使用的证据大多仅限于减少疼痛的情况，如[18][19][20][２]然而，使用这些方式可以促进其他治疗的疗效，如通过减少痛觉信号和减少关节僵硬(改善活动范围)的治疗性练习。

至于愈合特性，新指南建议在愈合阶段避免使用热疗法(见[21]这些阶段保持其目的，只有在出现异常或极端症状时才应改变。

生理效应［|］

冷热的许多局部生理效应已被深入研究。例如，热量可以提高皮肤和关节的温度，促进血液循环和肌肉松弛，减少关节僵硬。寒冷可以麻木疼痛，消肿，收缩血管，阻断关节神经冲动。[22][23][２]

深度加热被认为可以降低神经敏感性，增加血液流动，增加组织代谢，降低肌肉纺锤体对拉伸的敏感性，引起肌肉放松，增加灵活性。热刺激与皮肤血管相连的皮肤热感受器，引起缓激肽的释放，从而放松平滑肌壁，导致血管舒张。肌肉松弛的发生是由于伽马传出的发射速率降低，从而降低了肌纺锤的阈值和增加传入活动。对外肌纤维的α运动神经元放电也会减少，导致肌肉松弛和肌张力下降。[24][25]

注意事项和禁忌症［|］

有使用热疗法的禁忌症，以及对不同的客户采取的预防措施，如儿童和老年人(由于温度控制能力衰竭)，以及感觉被剥夺的个人。[1][26]

冷［|］

冷过敏，对冷过敏，高血压或冠状动脉疾病，哮喘，感觉丧失浅表神经开放伤口。

热［|］

受热部位麻木，心脏状况(心力衰竭，冠状动脉疾病)，急性炎症，急性创伤/损伤，对热过敏，开放性伤口(石蜡)。


有效性［|］

热疗是否有效还存在矛盾。然而，在世界范围内，它仍然被用于减轻急性疼痛和改善活动能力——这是它的大多数证据所支持的。

虽然有充分的证据表明，运动可以减轻疼痛，改善功能，并且具有成本效益，但支持使用非运动物理治疗干预措施的证据要弱得多。热疗的功效有一定的支持，经皮神经肌肉电刺激(TENS),按摩，但几乎没有证据支持电疗的功效，针灸或手动疗法．

为膝骨关节炎据报道，冰按摩可以改善关节的活动能力、疼痛和功能;冰袋可以消肿，改善运动，但不能缓解疼痛。在类风湿关节炎据报道，热敷或冷敷对皮肤没有任何影响水肿疼痛、运动、力量或功能。

成本效益［|］

尽管证据相互矛盾，但这种简单的热疗法被广泛推荐用于许多肌肉骨骼疾病，因为它是一种安全、有效、易于应用和广受欢迎的疗法，基于轶事报道、专家意见和患者偏好。可以自我管理的干预措施(热疗法，数以千万计，按摩)更具有成本效益和较少的负担，因此更有吸引力的长期管理方案。复杂的热治疗方式(加热更深层次的组织)需要特殊的设备和监督，并需要由治疗师提供，这使得它们更难以获得，成本更高，风险更高。


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图3:短期和长期疗效，成本效益和临床实用性一般

使用物理治疗方式用于肌肉骨骼疾病的管理。[1]

证据等级:1C

参考文献［|］

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  3. ↑3．03．1Petrofsky J, Berk L, Bains G, Khowailed IA, Hui T, Granado M, Laymon M, Lee H。湿热或干热治疗迟发性肌肉酸痛。临床医学研究杂志。2013年12月,5(6):416。
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  21. ↑伤口的来源。伤口愈合。可以从:https://www.woundsource.com/blog/four-stages-wound-healing
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  26. ↑奥斯特维尔德FG，拉斯克JJ。局部热敷或冷敷治疗关节炎。在关节炎和风湿病研讨会1994年10月1日(第24卷，第2号，82-90页)。世行桑德斯。


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