温热疗法

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定义/描述［|]

热疗法包括应用热或冷(冷冻疗法)，目的是改变软组织的皮肤、关节内和核心温度，以改善某些疾病的症状。冷冻疗法和热疗法是治疗肌肉骨骼损伤和软组织损伤的有效辅助手段。使用冰或热作为治疗干预可以减少关节和肌肉以及软组织的疼痛，但它们对组织代谢、血液流动、炎症、水肿和结缔组织的延展性有相反的影响。热疗可以在康复设施或家中使用。[1][2][3][4]

目的［|]

热疗的目标是随着时间的推移改变目标区域的组织温度，以诱导所需的生物反应。大多数热疗法旨在将热疗法提供给目标组织体积，对中间或周围组织的影响最小。

热［|]

通过增加皮肤/软组织的温度，血流量增加血管舒张．代谢率和组织伸伸性也会增加。热量增加氧气的吸收，加速组织愈合，它也增加了破坏性酶的活性，如胶原酶，并增加分解代谢率。

冷［|]

通过降低皮肤/软组织的温度，血流量减少血管收缩．接下来是血管扩张，以防止缺氧损伤(狩猎反射:如果冷敷袋在皮肤上停留超过10分钟，血管就会扩张)。组织代谢降低，神经元兴奋性、炎症、传导率和组织延伸性降低。在关节温度为30℃或更低时，软骨降解酶(包括胶原酶、弹性酶、透明质酸酶和蛋白酶)的活性受到抑制。代谢率的降低限制了进一步的损伤，并有助于组织在损伤后发生的细胞缺氧中存活下来。


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图1:局部模式的病理生理效应[4]

这两种应用程序都可以减少痛苦，但是何时使用哪种应用程序的问题仍然存在争议。因此，在决定使用哪种热疗工具时，可以考虑患者的偏好。[1][5][6]［７］

应用程序［|]

热［|]

表面组织的加热可以通过热敷、蜡浴、毛巾、阳光、桑拿、热包、蒸汽浴室/房间来实现。电疗可使深层组织受热(超声波(冲击波和红外辐射)。


在温水中锻炼，通常称为水疗水疗法或浴疗是一种流行而有效的治疗方法[8]对许多神经系统或肌肉骨骼疾病患者有止痛效果。水的温暖可能通过作用于热感受器和机械感受器来阻断伤害感觉，从而影响脊髓节段机制。它对皮肤屏障稳态和抗炎活性有积极作用。此外，温暖可以促进血液流动和肌肉放松。流体静力作用也可通过减少外周神经传导而减轻疼痛水肿通过抑制交感神经系统的活动。[9]［１０］[8]

冷［|]

冷却是通过使用冰袋、冰浴、冷却凝胶包、冷空气和喷雾来实现的。[1][2]


在文献中，冷冻疗法(冰敷)被认为是治疗软组织损伤的有效方法。［１１］［１２］[4]它可以减少肿胀，提高活动范围［13］．然而，它是否真的有效缓解慢性疼痛仍有一些疑问。冰敷可能对各种肌肉骨骼疼痛有用，但其有效性的证据应该更有说服力。[14]［１５］

作用机制［|]

皮肤血流由交感神经系统的两个分支控制:去肾上腺素能血管收缩系统和胆碱能血管扩张系统。这些双重交感神经控制机制影响了人体大部分表面的体温调节反应的主要方面。

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图2:皮肤血液流动对冷应激和热应激的反应。[5]


VC =血管收缩，VD =血管扩张


在体温过低期间，核心和皮肤温度的下降导致交感血管收缩神经活动的反射性增加，以减少皮肤血流量并保存体温。在热应激期间，核心和皮肤温度的升高导致交感血管舒张神经活动的反射性增加，从而增加皮肤血流量。

热对疼痛的作用是通过热敏钙通道介导的。这些通道通过增加细胞内钙来响应热。这会产生动作电位，增加对感觉神经的刺激，并在大脑中引起热的感觉。这些通道是TRPV受体家族的一部分。TRPV1和TRPV2通道对有害热敏感，而TRPV4通道对正常生理性热敏感。它们的多个结合位点允许许多因子激活这些通道。一旦被激活，它们也能抑制嘌呤疼痛受体的活性。这些受体被称为P2X2和P2Y2受体，是介导的疼痛受体，位于周围的小神经末梢。例如，对于外周疼痛，热可以直接抑制疼痛。然而，当疼痛来自深层组织时，热量刺激周围的疼痛感受器，可以改变脊髓中所谓的门控，减轻深层疼痛。

先前的研究表明，温度可以影响神经细胞中Ca2+和Na+之间的交换。他们记录了使用冷却后疼痛阈值(PTH)和疼痛耐受性(PTO)的增加。[16]［１５］[5][3]
升高的表面组织温度导致化学介质的释放，如组胺和前列腺素，导致血管舒张。这些血管扩张机制不会显著影响骨骼肌的血流，因为骨骼肌血流受到其他生理和代谢因素的严重影响。运动是增加骨骼肌血流量的最好方法。［１７］［７］

治疗［|]

有关使用热疗法的证据主要局限于减轻以下情况下的疼痛[18][19][20][2]然而，使用这些方式可以促进其他治疗的效果，如通过减少伤害性信号和减少关节僵硬(改善活动范围)的治疗性锻炼。

至于愈合性能，新指南建议在愈合阶段避免使用热疗法(见［２１］这些阶段各有其目的，只有在出现异常或极端症状时才应加以改变。

生理效应［|]

热、冷的许多局部生理效应已经得到了深入的研究。例如，热可以增加皮肤和关节温度，促进血液循环和肌肉放松，减少关节僵硬。寒冷能麻痹疼痛，减轻肿胀，收缩血管，阻断关节的神经冲动。［２２］[23][2]

深度加热被认为可以降低神经敏感性，增加血流量，增加组织代谢，降低肌肉纺锤体对拉伸的敏感性，引起肌肉放松，并增加柔韧性。热刺激与皮肤血管相连的皮肤热感受器，引起缓激肽的释放，缓激肽使平滑肌壁松弛，导致血管舒张。肌肉松弛的发生是由于伽马输出的放电速率降低，从而降低了肌肉纺锤波的阈值，增加了传入活动。α运动神经元向外拉肌纤维的放电也减少，导致肌肉松弛和肌肉张力下降。[24][25]

注意事项和禁忌症［|]

使用热疗有禁忌症，也有针对不同客户的预防措施，如儿童和老年人(由于温度控制能力下降)，以及感觉被剥夺的个人。[1][26]

冷［|]

感冒过敏，对寒冷过敏，高血压或冠状动脉疾病，哮喘，感觉丧失浅表神经开放性伤口。

热［|]

受热部位麻木、心脏状况(心力衰竭、冠状动脉疾病)、急性炎症、急性创伤/损伤、对热过敏、开放性伤口(石蜡)。


有效性［|]

使用热疗法是否有效还存在矛盾。然而，它仍然在世界范围内用于减轻急性疼痛和改善活动能力，这是大多数证据所证明的。

虽然有充分的证据表明运动可以减轻疼痛，改善功能，并且具有成本效益，但支持使用非运动物理治疗干预措施的证据要弱得多。有一些证据支持热疗的疗效，经皮神经肌肉电刺激(TENS),按摩但几乎没有证据支持电疗的有效性，针灸或手动疗法．

为膝骨关节炎(OA)据报道，冰按摩可以改善关节活动、疼痛和功能;冰袋可以消肿，改善运动，但可能不能缓解疼痛。在类风湿性关节炎(RA)据报道，热敷或冷敷对皮肤没有影响水肿疼痛、运动、力量或功能。

成本效益［|]

尽管有相互矛盾的证据，但简单形式的热疗法被广泛推荐用于许多肌肉骨骼疾病，因为它是一种安全、有效、易于应用且基于轶事报告、专家意见和患者偏好的受欢迎的疗法。可以自我实施的干预措施(热疗，数以千万计，按摩)更有可能具有成本效益，负担更少，因此更有吸引力的长期管理选择。复杂的热疗模式(加热深层组织)需要特殊的设备、监督，需要由治疗师提供，这使得它们更不容易获得，成本更高，风险更高。


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图3:短期和长期的有效性，成本效益和临床实用性一般

使用物理治疗方式用于管理肌肉骨骼疾病。[1]

证据等级:1C

参考文献［|]

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