格林-巴利综合征

介绍[编辑|编辑源]

格林-巴利综合征(简称吉严-巴利综合征)又称兰德里的麻痹是一种典型的下运动神经元障碍。这是一个反应性自限性自身免疫病在这种情况下，身体的免疫系统会攻击部分外周神经系统^［1］表现为急性全身无力。
它被称为一种综合征，因为它代表了一组广泛的脱髓鞘炎性多神经根神经病。
GBS还可以分为以下几类:

1. AIDP（急性炎性脱髓鞘性多发性神经病）：免疫反应破坏髓鞘涂层并干扰神经信号的传输。
2. 轴突可以进一步分为:
   • 急性运动轴索神经病(AMAN)
   • 急性运动感觉轴索神经病(AMSAN)
     在上述两种情况中，轴突本身被免疫反应破坏。
     
3. Miller-Fisher综合征是一种罕见的获得性神经疾病，在西方国家约1%至5%的GBS病例中观察到GBS的地理变异，而在台湾和日本分别高达19%和25%^[2]．

^[3]

病因学[编辑|编辑源]

格林-巴利综合征(GBS)及其变异被考虑在内感染后,免疫介导的神经病变. 来自动物模型的证据表明，分子模拟起着关键作用。在空肠弯曲菌胃肠道感染中，存在于细菌外膜中的一种脂低聚糖类似于作为周围神经组成部分的神经节苷脂。因此，为抵抗感染而触发的免疫反应可导致宿主神经的交叉反应。

许多感染已与GBS链接。最常见的是胃肠道或呼吸系统疾病。高达70%的患者在出现GBS前的1至6周内曾报告过既往疾病。寨卡病毒爆发期间，描述了许多GBS病例^[4]这项研究的结果表明，寨卡病毒感染后，GBS的病理生理机制可能更为常见。病例报告详细说明了与GBS相关的许多其他可能病因，包括药物和手术^[5]

1976年，针对流感A/H1N1抗原的流感疫苗接种导致了有充分记录的GBS病例的增加;然而，随后几年对流感疫苗接种的进一步监测数据显示，每100万疫苗中只增加1例GBS病例。随后的研究估计，在流感感染后发生GBS的可能性高达接种疫苗后的7倍^[5]．

病理生理学[编辑|编辑源]

^[6]

GBS的病理生理学是复杂的。GBS被认为是由前后细菌或病毒感染引发的自身免疫性疾病。Campylobacter Jejuni，Cytomegalovirus，Epstein-Barr病毒和支原体肺炎是通常鉴定的前一种病原体。

在急性运动轴突神经病变(AMAN)的GBS形式中，感染生物可能与周围神经的一个组成部分共享同源表位(分子拟态)，因此，免疫反应与引起轴突变性的神经交叉反应;AMAN的靶分子可能是在运动轴索膜上表达的神经节苷GM1、GM1b、GD1a和GalNAc-GD1a。在急性炎性脱髓鞘多神经病变(AIDP)形式中，免疫系统对雪旺细胞或髓鞘中的靶抗原表位的反应导致脱髓鞘;然而，AIDP的确切靶分子还没有被确定^[7]．

身体的免疫系统开始攻击身体本身，^[8]免疫反应与神经组织产生交叉反应。当髓磷脂被破坏时，破坏就伴随着炎症。这些急性炎症病变出现在症状出现的几天内。神经传导减慢，可能被完全阻断。尽管在周围神经系统中产生髓磷脂的雪旺细胞被破坏了，但除了最严重的病例外，轴突都完好无损。脱髓鞘2-3周后，雪旺氏细胞开始增殖，炎症消退，髓鞘再生开始。

虽然GBS是急性瘫痪最常见的原因，但确切的发病机制仍不清楚。AMAN型GBS与AIDP型GBS脱髓鞘的进展情况不同。最低点是最严重的点，AMAN型患者更早到达。

流行病学[编辑|编辑源]

• 发病率:美国GBS的年发病率为每10万居民1.2-3^[9]; GBS在全世界都有报道。大多数研究显示每年的发病率与美国相似^[10]．
• 年龄：在美国，与GBS相关的年平均住院率随着年龄的增长而增加，15岁以下儿童为每100000人1.5例，70-79岁年龄段为每100000人8.6例^[11]
• 性别:GBS的男女比例为1.5:1。

临床表现[编辑|编辑源]

典型的GBS患者出现相对良性的胃肠道或呼吸系统疾病2-4周，主诉为手指感觉障碍和下肢近端肌无力。虚弱可能持续数小时至数天，累及手臂、躯干、脑神经和呼吸肌肉。GBS的变异可表现为单纯的运动功能障碍或急性自主神经异常。“典型的”。“GBS是一种急性、主要为运动性神经病变，涉及远端肢体感觉异常、相对对称的腿部无力和频繁的步态共济失调。

• 大多数病例随后会出现手臂无力，也可能出现面肌、眼肌和口咽肌无力。
  
• 虚弱总是双侧的，虽然在发病和严重程度上有些不对称是常见的。
  • 近端肌无力非常常见，尤其是最初，随后出现远端手臂和腿部无力。
  • 14%的病例出现下降型无力的GBS；起病时伴有颅神经或手臂肌肉无力，其次是腿部无力。
  • 在1/3的病例中，四肢无力的程度大致相同。
    
• 反射减弱或消失是GBS的特征。
  • 由于非均匀的脱髓鞘，早期反射损失可能是由于反射弧中的传入脉冲的去异步。
  • 约70%的患者出现反射丧失；不到5%的患者在患病期间保留了所有反射
  • 完整反射的存在应提示GBS以外的其他诊断。
    
• 感觉障碍
  • 50%的患者在临床上出现明显的肢体无力之前，会出现对称的远端肢体感觉异常。早期手指感觉异常提示一个斑片状过程，不同于远端轴突病变的模式。
  • 躯干或面部感觉异常，但躯干的感觉损失频繁和假水平可能是明显的
  • 注意是否存在明确的感觉水平，因为这可能提示结构性脊髓疾病
    
• 神经异常
  • 发生在大约65%的病例
  • 更常发生于严重瘫痪和呼吸机困难的患者，但也可能发展为轻度病例。
  • 最常见的表现包括心功能障碍，如窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏和其他室上性心律失常、阵发性高血压和低血压(尤其是体位性)，
  • 由于可能出现心脏并发症，需要进行ICU监护。
  • 其他特征：肠梗阻、尿潴留（1/4例）、ADH不当、出汗改变、轻度直立性低血压。

• 45-75%的GBS患者可见颅神经受累。脑神经III-VII和IX-XII可能受到影响。常见的投诉包括:
  • 面部麻痹
  • 复视
  • 构音障碍
  • 吞咽困难
  • 眼肌麻痹
  • 瞳孔紊乱
  • 在躯干和肢体受到影响后，面部和口咽弱点通常出现。GBS的Miller-Fisher变体在这个亚型始于颅神经赤字中是独一无二的^[12]．

症状进展[编辑|编辑源]

先兆疾病：多达三分之二的GBS患者在虚弱发作前1-3周报告有先兆疾病或事件。上呼吸道和胃肠道疾病是最常见的疾病^[13]. 当患者出现神经症状时，症状通常已经消失。

GBS症状进展:到症状峰值的平均时间是12天(从第1个神经症状开始)，98%的患者在4周后达到峰值。随后出现持续的、不变的症状高原期，几天后症状逐渐改善^[14]．恢复通常在病程停止后2-4周开始^[15]. 临床恢复的平均时间为200天。

鉴别诊断[编辑|编辑源]

• 急性周围神经病
  • 有毒的:铊、砷、铅、正己烷、有机磷
  • 药物:胺碘酮，过己玺，金
  • 酒精
  • 卟啉症
  • 系统性血管炎
  • 小儿麻痹症
  • 白喉
  • 蜱瘫痪
  • 重要疾病多神经病

• 神经肌肉传导障碍
  • 肉毒中毒
  • 重症肌无力

• 中枢神经系统疾病
  • 基底动脉闭塞
  • 急性颈横脊髓炎

诊断程序[编辑|编辑源]

这些措施包括：

• 脑脊液检查:在疾病的某些阶段，它会升高，但在最初10天内保持正常。可能有淋巴细胞增多(> 50000000细胞/L)。
• 电生理研究:包括神经传导研究和肌电图。早期正常，但一周左右后出现典型变化，表现为传导阻滞和多灶性运动减慢，有时最明显的是近端f波延迟。
  将患者分为轴索型或非轴索型的唯一方法是电诊断。
• 可以采取进一步的调查程序来确定潜在的原因
  例如:
  • 胸部x光、粪便培养和适当的免疫学检查以排除巨细胞病毒或支原体的存在
  • 针对Miller-Fisher变体的神经节苷脂GQ1b抗体。
• 核磁共振成像
• 腰椎穿刺：大多数（但不是所有）GBS患者的脑脊液蛋白水平升高（>400mg/L），脑脊液细胞计数正常。连续腰椎穿刺的蛋白质水平升高或升高以及10个或更少的单核细胞/mm3强烈支持该诊断。

预后[编辑|编辑源]

格林-巴利综合征可能是一种毁灭性的疾病，因为它的突然和意外发作。此外，康复不一定很快。如上所述，患者通常在第一个症状出现后几天或几周达到最虚弱或瘫痪的程度。然后症状在这一水平上稳定几天、几周左右有时，几个月。恢复期可能只有几周或几年之久。约30%的吉兰·巴雷患者在3年后仍有残余的虚弱。约3%的患者在首次发作后多年可能会再次出现肌无力和刺痛感。

格林-巴利综合征患者不仅面临身体上的困难，还面临情感上的痛苦期。患者通常很难适应突发性瘫痪和依赖他人帮助进行日常活动。患者有时需要心理咨询来帮助他们适应。^[16]

Guillain Barre综合征预后的主要可能预测因子:来自包括大多数治疗患者在内的前瞻性文献研究结果:^[17]

类别	预测
临床的	年龄40或50岁 肺活量下降 需要机械通风 前腹泻 入学时MRC总分低 入院后第7天MRC总分较低 虚弱发作间隔短 和承认 面部和/或延髓无力
电生理	无情的神经 低总和远端复合肌肉动作 电位<正常值下限的20%
生物学的	没有确定的值 需要更多的验证性研究

管理[编辑|编辑源]

Guillain-Barré综合症目前还没有已知的治疗方法。然而，有一些疗法可以减轻疾病的严重程度，并加速大多数患者的康复。也有很多方法可以治疗这种疾病的并发症。

医疗管理[编辑|编辑源]

GBS患者医疗管理的主体是

血浆置换[编辑|编辑源]

在血浆摘除术中，血液被从体内取出，红细胞和白细胞从血浆中分离出来，只有血细胞被送回病人体内。人们认为，去除血浆可以消除一些导致疾病进展的免疫因素。血浆置换法在以下方面有帮助:

• 缩短病程
• 缩短工作时间机械通风
• 早期步行
  

静脉注射免疫球蛋白(I.V.I.G)[编辑|编辑源]

静脉注射免疫球蛋白对恢复速度有积极影响。但已被证明不如血浆置换法有效。

可根据症状和并发症进行进一步的医疗处理[编辑|编辑源]

• 支持性护理
  • 加护病房监控
  • 基本医疗管理通常决定死亡率和发病率。

• 通气支持
  • 肺不张导致缺氧。
  • 后来发现高碳酸血症；动脉血气可能有误导性。
  • 肺活量、潮气量和负吸气力是膈肌功能的最佳指标。
  • 这些功能的逐渐下降表明迫切需要或呼吸机辅助。如果VC降至约14 ml/kg以下，通常需要机械通气；最终风险取决于年龄、是否伴有肺部疾病、吸入风险和呼吸肌疲劳评估。
  • 肺不张最初通过刺激肺测量、频繁吸吮和胸部物理疗法来动员分泌物治疗。
  • 对于严重口咽功能障碍的患者，插管可能是必要的，以防止误吸。
  • 气管造口术可能需要在插管2周后仍无改善的患者中进行。

• 自主神经功能障碍
  • 自主功能障碍可能是自动限制的;不要过度治疗。
  • 血管紧张素转换酶抑制剂或阻断剂治疗持续性高血压。对于需要立即治疗的不稳定高血压，使用短效静脉药物。
  • 体位性低血压用液体丸或体位治疗。
  • 尿路困难可能需要间歇导尿。

• 医院感染通常包括肺部和泌尿道。
  • 偶尔中心静脉导管会受到感染。
  • 抗生素治疗应保留给那些有临床感染而不是定植的液体或痰标本。

• 静脉血栓形成由于固定造成了血栓栓塞的巨大风险
  • 预防性使用皮下肝素和压缩袜。

物理治疗管理[编辑|编辑源]

理疗管理的目标是：

1. 通过日常任务恢复患者的独立性。
2. 重新训练正常的运动模式。
3. 改善病人的姿势。
4. 改善平衡与协调
5. 保持清晰的航空公司
6. 预防肺部感染
7. 以功能位置支撑关节，以减少损伤或畸形
8. 预防压疮
9. 维持外周循环
10. 为病人及家属提供心理支持。

呼吸道护理[编辑|编辑源]

康复治疗中常见的呼吸并发症包括不完全呼吸恢复，包括慢性阻塞性肺疾病，限制性呼吸道疾病（肺瘢痕，肺炎)、慢性插管及呼吸肌功能不全引起的气管炎。睡眠高碳酸血症和缺氧，在睡眠中恶化可能是限制性的结果肺功能．^[18][19]

处理方法是:

• 夜间脉搏血氧计和双水平气道正压(BiPAP)的饱和记录可用于患者。
• 物理治疗措施（胸部）打击乐器,呼吸练习，阻力性吸气训练）可能需要清除呼吸道分泌物以减少呼吸工作。
• 特别的脱机方案，以防止呼吸肌过度疲劳，可推荐为更严重的患者气管造口。颅神经受累的患者需要额外的监测，因为他们更容易出现呼吸功能障碍。
• 应该鼓励病人戒烟。
• 体位引流肺组织区域，每2小时转为仰卧或侧卧。
• 可使用2-4升麻袋增强胸胀。所以这个手法需要2个人，一个是挤包，另一个是胸部手法。
• 肋骨弹起刺激咳嗽。
• 拆除呼吸机并充分膨胀后，效果良好咳嗽必须教病人。

保持正常的运动范围[编辑|编辑源]

温和的被动动作通过充分罗每天至少三次，特别是臀部，肩膀，手腕，脚踝，脚。

矫形器[编辑|编辑源]

出于下列目的，可能需要使用轻型夹板（例如使用PLASTAZOTE）：

• 松驰性麻痹时，以舒适和功能位支撑周围关节。
• 防止异常运动。
• 使用沙袋、枕头稳定患者。

压疮的预防[编辑|编辑源]

从仰卧到侧卧每小时改变2次。如果溃疡已经形成，那么紫外线照射或冰块按摩可以促进愈合。

维护循环[编辑|编辑源]

• 被动运动
• 下肢轻柔按摩。

缓解疼痛[编辑|编辑源]

• 经皮神经电刺激
• 被动ROM按摩
• 患者可以表现出对轻触的敏感性增加，可以使用摇篮使床单远离皮肤。低压包装或贴身衣服可以提供避免轻触的方法。
• 安慰和解释预期会发生什么可以帮助缓解可能加重疼痛的焦虑。

力量和耐力训练[编辑|编辑源]

强化训练包括等长、等张或等速运动，而耐力训练则包括逐步增加功能性活动的强度和持续时间，如步行或爬楼梯^［２０］．

功能训练[编辑|编辑源]

重新训练穿衣、清洗、床上活动、转移和步行活动是康复过程的一个重要部分。在所有这些功能活动中也应该包括平衡和本体感觉再训练，而运动控制可以通过本体感觉神经肌肉促进(PNF)技术来实现^［２０］．

辅助器具[编辑|编辑源]

辅助器具如有需要，应向个人提供轮椅、手杖和四足动物等，以便安全有效地行走^［２０］．

根据Bensman(1970)的研究，运动处方应遵循以下四条准则:

• 使用短期的non-fatiguing练习与病人的体力相匹配。
• 只有当病人病情好转或一周后病情没有恶化时，才应该进行运动进展。
• 如果出现肌肉力量或功能减退，应让病人卧床休息。
• 目标不仅应着眼于改善功能，还应着眼于提高力量。

*一项对35名患者（27名为典型GBS，8名为急性运动轴索神经病[AMAN]）的研究报告，GBS相关缺陷包括：需要药物治疗的神经病理性疼痛（28名患者）*需要使用踝足矫形器（AFO）的足部下垂（21名患者）*需要辅助设备的运动困难（30名患者）*在1年的随访中，作者发现12名AFO患者的足部持续下降。然而，在一般队列中，整体功能恢复显著^［21］（LoE 1B）。

Nehal和Manisha(2015)建议一个功能性目标导向的多学科康复计划，每天1小时，持续12周。

额外阅读[编辑|编辑源]

案例研究：格林-巴利综合征（亚急性）

参考[编辑|编辑源]