拇指外翻

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原始的编辑-劳拉·里奇，Van hobebeek Erika，玛利亚姆哈西姆，露辛达汉普顿，蕾切尔劳，布拉德利Svoboda，Andeela哈菲兹·，Jolien Rottie，金正日杰克逊，管理，Morgane•，Khloud Shreif，克里斯汀Zumo，WikiSysop，Tinne从事公务，杰斯贝尔，埃文·托马斯。而且塔琳娜·范德斯托克特

定义［|］

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拇外翻是最常见的足部畸形［1］．

  • 这是一种进行性足部畸形[２][3]降低了生活质量[4][4]
  • 该关节逐渐半脱位(MTP关节侧偏)，导致第一跖骨外展，而指骨内收[２]［5］
  • 这通常会导致内侧软组织和骨突出的发展，这就是所谓的拇外翻[6](第一跖骨头背内侧外生骨疣)[7]
  • 在晚期，这些变化导致疼痛和功能缺陷:即受损［5］
  • 总体人群中拇外翻的患病率很高(18-65岁成人中有23%，65岁以上成人中有35.7%)。
  • 女性(女性30% -男性13%)和老年人(35.7%)患病率较高。[8][3]1757 - 1146 - 3 - 21 - 2. jpg＂src=
  • 扁平足或锤状趾的人更常见[4]

[9]

临床相关解剖［|］

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大趾或第一个脚趾是脚的中远端部分。

  • 由第一跖骨(与两个籽骨相连)、第一近端指骨和第一远端指骨组成。
  • 由三块骨头而不是四块骨头组成，不像其他脚趾有一块额外的骨头，叫做中间指骨。

拇趾(第一个脚趾)有三个滑膜关节。

  1. 跗跖骨关节-位于内侧cuneïforme骨和第一跖骨之间，不允许大量运动。
  2. 跖趾关节-连接第一跖骨和第一近端指骨。该关节允许第一个脚趾的屈伸和小ab-内收朝向第二个脚趾的中心。它也被韧带(lig。跖跖骨和骨。Metatarsophalangae plantaria)。
  3. 指间关节-连接第一个脚趾的两个指骨。这个关节只允许屈伸，它也被韧带(lig。指骨间支和里格。Interphalangae跖肌)。

两块籽骨与第一跖骨相连。这些籽骨:

  • 保护肌腱[10][11]

    拇外翻角

    • 在近端指骨和第一跖骨纵向平分线之间形成的角度
    • 小于15°被视为正常。20°及以上的角度被认为是不正常的。45-50°的角度被认为是严重的。

    流行病学与病因学［|］

    病因尚不明确-某些因素已被认为在拇外翻的发展中发挥作用;

    临床表现［|］

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    在这种足部畸形中:

    • 第一跖骨远端向内侧漂移，近端指骨向外侧偏离。
    • 第一MTP半脱位，导致拇外翻侧偏和第一跖骨远端内侧移位
    • 第一跖骨头骨膨大[２]．

    拇外翻形成的机制

    • 从幻觉外展肌的拉伸开始(例如由于穿紧鞋)。
    • 第一近端指骨(PP)基部开始侧向和外展。
    • 步态中，前足变为旋前，拉伸内侧副韧带和第一MTP关节的关节囊结构。
    • 第一个MTP关节由多个骨骼、韧带、籽骨和附近的肌肉组成，它们在移动或拉伸时都会影响其他结构。
    • 一旦第一跖骨外翻达到阈值程度，第一跖骨就开始进入内翻位置。
    • 拇外翻被推入外翻位。
    • 拇囊变弱，拇外展肌腱变成拇屈肌。
    • 随着病情的发展，多块肌肉的拉力轴偏侧，情况趋于恶化。

    当拇囊炎出现时，穿鞋时摩擦力会增加。

    • 第一MTP关节的MCL韧带可能受到刺激，从而导致关节炎症和钙化。
    • 这会加重疼痛和拇囊炎的大小。
    • 在早期阶段，这导致拇外翻因鞋子引起的疼痛。
    • 拇外翻的皮肤坚硬、温暖、发红。稍后，患者可能因骨关节炎而有其他症状。
    • 拇外翻不断向内侧移动，疼痛加剧。[6][17]
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    拇外翻患者(术前)的一个常见问题是他们的一种或多种障碍步态模式因为第一跖趾关节畸形。

    可能出现的功能障碍:

    • 站立中期(中期)和推进阶段(后期)的步态偏差。当体重在地面上向前移动时，患者将倾向于将体重保持在脚的外侧边界上。这就导致了横向和后部的体重转移
    • 患者也有内旋畸形
    • 患者无法将足后旋，并倾向于将体重保持在足外侧边缘，这导致足跟后起
    • 单肢支撑的时间会缩短[17]

    在进行体格检查时，可能会出现以下症状:

    • MTP关节横向偏移
    • 第一MTP关节肿胀
    • 拇短屈肌缩短
    • 拇外翻压痛
    • 拇外展肌无力[17]
    • [7]

    诊断程序［|］

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    ［1］．

  • 45-50°的角度是严重的。
  • 籽骨的移位程度和第一MTP关节内骨关节炎的改变程度也应被考虑。[２]

用x光片来判断外翻的严重程度并不总是可能或必要的。因此，曼彻斯特量表应运而生[２]．

  • 曼彻斯特量表由四种外翻类型的标准照片组成:无外翻、轻度外翻、中度外翻和重度外翻。研究表明，该量表在重测和测试者间信度方面都是可靠的(kappa值为0.77和0.86)。
  • 在Roddy等人(2007)的研究中[18]，作者开发了一种由五张照片而不是四张照片组成的工具。每张照片外翻角增加15°。该工具具有良好的重测信度(kappa = 0.82)，也是用于确定外翻严重程度的好工具[18]．两种量表(四级分类或二分量表)都可用于确定外翻的严重程度［5］．

体检时患者应坐着或站着。注意:

  • 负重时的畸形(一般加重)。
  • 存在平面足和/或跟腱挛缩
  • 纵足弓和拇趾的高度，与小脚趾的关系[7]．

鉴别诊断［|］

在诊断时，拇外翻可能与其他疾病或损伤相混淆。在早期阶段，红肿和疼痛可能与第一个MTP关节的炎症、感染或痛风相混淆。

管理/干预措施［|］

非手术治疗［|］

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预防［|］

遗传性因素或易感性(例如全身韧带松弛)是无法预防的，但其他因素是可以预防的。例如，穿合脚的鞋子(不要太紧)和避免高跟鞋是预防拇外翻的重要因素。[25]

治疗［|］

第一种治疗方案是非手术治疗:

  • 调整鞋子以帮助消除内侧隆起处的摩擦(拇外翻)，例如，应为患者提供更宽、更深的鞋头盒
  • 矫形器可改善扁平足的状况。严重的扁平足可导致手术后拇外翻复发。

这种类型的治疗可以应用于早期，当软组织的继发性挛缩和关节表面的改变还没有成为永久性的[26]．

手术治疗［|］

如果非手术治疗失败，可以考虑手术治疗[7]．在选择手术前，必须确定拇外翻的严重程度。为了做到这一点，使用负重平片x光摄影。

大约有131种不同的手术技术。许多外科医生根据病情的严重程度和病人的病史结合使用一种或两种技术。以下是拇外翻矫正技术的几个例子:

  • 奥斯汀/雪佛龙过程
    这种方法常用于轻度畸形。截骨术呈“V”形，矢状锯在第一跖骨头内的内侧至外侧方向使用。然后将松散的碎片以不同的方式放置以矫正第一个跖骨角。碎片用销钉或螺钉固定。
  • Reverdin过程
    为了更好地组织关节软骨，从第一跖骨头的头部移出一个楔子。楔子位于背侧和中间。在某些情况下，外科医生认为有必要旋转关节软骨。用螺钉或克氏丝固定。
  • 围巾的过程
    当畸形中度至重度时，围巾手术是一种常用的选择。截骨是纵向的，从内侧到外侧，在骨轴内。主块更多地移动到侧面，并用两个螺钉稳定。
  • 关闭基楔程序
    基础手术多用于严重畸形，这个也是。在近端跖骨外侧形成楔形。当楔子被移除时，远端部分被平移到外侧，导致间隙关闭，第一跖骨与第二跖骨对齐。最小的固定是双皮质螺钉。
  • 拉皮德斯关节固定术
    当观察到严重畸形时，这是另一种选择。通过移除内侧楔形骨和第一跖骨基部的一块关节软骨，两者之间的融合就产生了。可以采用外固定，使用钢板或螺钉。
  • 类似的过程
    当在第一近端指骨内侧做楔形时，可以进行额外的矫正。通过将远端推至内侧并固定来闭合间隙。与关闭基础楔形程序的相似之处非常突出。
  • 第一次跖关节融合术在足中部不稳的情况下[27]
  • 第一次跖指骨关节融合术
    永久消除运动的原因是该手术是治疗严重畸形的最后选择之一。大多数情况下，还有另一个因素促使人们选择这种关节破坏手术:退行性关节或关节不稳定。将近端指骨正确定位于第一跖骨，然后用螺钉、钢板或十字克氏针固定。[28][29][30]

手术后的管理［|］

对于所有的外科手术，患者在手术后可以立即穿着术后鞋行走。患者需要穿术后鞋和6- 8周的压缩敷料。对于年龄在50岁以上和年龄在50岁以下的患者，长期随访显示切骨术后同样有积极的结果。

矫形手术后的物理治疗是有益的[31](这一领域的研究需要发展，许多外科手术技术的可用性使得很难进行适当的临床试验)[27]．

拇外翻矫正是非常复杂的

  • 特别是如果它与骨骼或软组织异常引起的不稳定有关。
  • 当合并足中融合术(第一射线不稳定的病例)时，术后恢复可能具有挑战性[27]．
  • 患者的信念应该在手术前得到解决，因为许多患者在快速恢复时感到沮丧和失望[27]．

讨论是很重要的术后并发症S在术前与患者进行沟通，并向他们解释他们将会经历以下情况[27]：

  • 六周不负重
  • 不舒服
  • 固定在改良鞋中
  • 肿胀可能会持续6个月
  • 你可以为病人提供阅读资源，以确保他们理解手术及其并发症。
  • 术后处理不应仅仅局限于疼痛的控制和局部活动的恢复。它应该有更广阔的视野来评估和管理任何其他相关问题[27]．

主要康复原则[27]：［|］

步态

步态缺陷可由固定在可改造鞋或石膏巴黎至少六周造成。
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为了方便加载第一跖骨，您可以使用以下技术:

  • 让你的病人一只脚直接在另一只脚前面走。这鼓励使用胫骨旋转使第一个脚趾着地，否则，患者可能会失去平衡并摔倒。
  • 手动技术恢复软组织平衡。如中足和前足活动，足底筋膜释放和跟腱延长等技术都可以使用。
  • 足部矫形器也可以用来减轻负重压力[17]

解决步态缺陷:

  • 看步态
  • 电影它
  • 地址和正确的步态
  • 一遍又一遍地做，确保你的病人有信心
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强度赤字

足部固有肌肉无力[33]在静止一段时间后发生。此外，患者在手术前可能有过不平衡，所以对足部核心进行评估、再训练和再教育是很重要的。

加强的目标肌肉是[33]：

  • 内在特征:幻觉外展肌，幻觉内收肌，和短暂幻觉屈肌。
  • 外部是胫骨后肌和腓骨长肌

简单地说，让病人从坐着的姿势，通过脚趾向下按压，用等距握持缩短脚，用脚创造一个圆顶。我们可以通过

  • 让病人把第一个脚趾按下，把其他四个脚趾抬起，然后换一下，把四个脚趾按下，把大脚趾抬起。
  • 用橡皮筋增加一些阻力(把橡皮筋放在下面，双手向上拉橡皮筋的同时向下压)。这项运动被称为“足部核心训练”。
  • 要求病人在保持足弓部的同时做同样的运动。进一步的步骤是让脚趾向下，第一道光线向下，然后他们可以开始抬起脚跟，一直保持良好的足部姿势。

[34]

一旦病人能够很好地坐着，就可以进入以下姿势:

  • 站
  • 单脚站立
  • 走
  • 加强
  • 下台

改善运动控制的一个有效方法是从后面和前面拍摄病人，这样他们就可以看到和比较。或者，他们可以在镜子前做，让病人上下走动，走到镜子前再走回来，这样他们就能看到发生了什么，以及他们是如何做的。并不断改正。

改善足底屈曲推离

重要的是要考虑可以提高功能性推离的运动，而不是将简单的足部运动从坐着推进到负重位置。

练习和技巧的例子:

  • 带着运动带站在盒子或台阶的边缘，让他们推过去。
  • 走路时在脚趾下绑上运动带，然后把它拉上来。病人走的时候把脚趾往下推，把脚往下推。
  • 软组织的工作也很重要，比如当脚趾伸肌变得僵硬，失去顺利通过伸肌支持带的能力时，可以放松它们。
  • 抬高脚后跟可以加强足底屈肌，如果跖屈肌太紧，可以让病人站在边缘上，把脚后跟放下来，这样可以拉长、放松和拉伸足底屈肌。你可以在脚趾之间放上棉絮，让脚趾伸直。

第二脚趾的灵活性和灵活性

评估第二个脚趾，你要让它很好地挨着大脚趾。如果需要，拉伸可能会有帮助，但要避免过度拉伸。在某些情况下，如果手术不成功，脚趾的排列可能会被打乱。

[35]


以下是建议的术后康复方案:

第一阶段-疼痛缓解。尽量减少肿胀和伤害保护[36]

疼痛是拇外翻患者寻求治疗的主要原因。缓解炎症最好的方法是冰疗、技术(如软组织按摩、针灸、去除绷带技术)或去除发炎结构的运动。消炎药可能会有帮助。矫正器也可以用来去除拇外翻。

第二阶段-恢复正常ROM和姿势[36]

随着疼痛和炎症的缓解，治疗的重点转向恢复正常的脚趾和足关节的活动范围和肌肉长度。

治疗可能包括;

  • 关节活动(外展和屈曲)和对齐技术(第一和第二跖骨之间)
  • 按摩
  • 肌肉和关节拉伸
  • 录制
  • 拇外翻夹板或矫正器
  • 拇外翻拉伸和软组织释放。(详见视频参考资料)[37]

第三阶段-恢复正常肌肉控制和力量[36]

足部姿势矫正程序，帮助您恢复正常的足部姿势。

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用弹性阻力带加强背屈

踝关节背屈运动可以加强踝关节和小腿肌肉的力量。病人坐久了。阻力带的中心放在前脚掌的顶部，脚趾略尖。带子的两端要么由助手握住，要么固定在一个不可移动的物体上(例如桌腿)。然后患者背屈脚踝，“向鼻子方向”拉，抵抗绷带的阻力。

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毛巾卷病人在地板上摊开一块小毛巾，用脚趾绕着毛巾，并把毛巾拉向自己。

脚趾分开(TSO)拇外翻的一个可能原因是幻觉外展肌和幻觉内收肌之间的肌肉不平衡。加强外展肌可以预防拇外翻，并有助于早期矫正畸形。脚趾伸展训练是一种训练外展幻觉的有效方法。[38](证据等级1:5)(证据等级2:5)

第四阶段-恢复全部功能

这一康复阶段的目标是使患者恢复到他/她想要的活动。每个人对自己的脚都有不同的要求，这将决定需要实现哪些具体的治疗目标。

第五阶段-防止复发

拇囊炎会在不注意的情况下进一步变形，拇囊炎相关的疼痛有复发的趋势。主要原因是生物力学。

除了肌肉控制外，物理治疗师还应评估足部生物力学，并可能建议使用临时的现成矫形器或推荐定制的矫形器。应避免穿高跟鞋和鞋头盒太紧或有棱角的鞋子。

(证据等级5)[39]
(证据等级5)[40]

手术后穿的鞋［|］

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手术后我该穿什么?对于病人来说，这通常是一个情绪化的话题，而且病人和外科医生的期望往往完全不一致。

  • 外科医生希望病人穿宽而稳定的鞋子。
  • 重要的是要讨论并告知患者他们的脚将会变得敏感、肿胀，并且需要至少六个月的支持，所以找到一只合适的、好看的、不会加重疼痛的鞋子是很重要的。
  • 理想情况下，找一双鞋的鞋头稍微宽一些，鞋跟结实，不要太高(不必是平的)。
  • 问问你的病人:你觉得自己穿的是什么鞋?或者你想穿什么?让病人穿上你的鞋子，并讨论他们的脚的位置和鞋子对他们脚的可能影响(磨损的鞋子可能不再适合，因为它已经适应了他们之前脚的形状和重量)。
  • 买一双舒适、有支撑力的好鞋是很重要的(熟悉可用的品牌，帮助你的病人选择合适的鞋子)。
  • 伤疤产生的摩擦可能是个问题——建议病人一开始穿丝质袜子或丝质长袜，并选择有弹性的鞋子。患者可以将肥皂的柔软部分擦在袜子和鞋子上，以增加润滑[27]．

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