骨盆骨折

定义/描述［|］

盆腔骨盆。一个解剖环是由附着在骶骨上的髂骨、坐骨和耻骨融合形成的。骨盆骨折可由低能机制或高能撞击引起。它们的严重程度从相对无害的损伤到危及生命的不稳定骨折不等。

^[1]

临床相关解剖［|］

骨骨盆是由两块髋骨组成的整个结构[2]

骨盆的稳定性依赖于后部负重的骶髂复合体的完整性和从脊柱到下肢的负重力的转移。的如果联合(位于骶骨和髂骨之间)将力量从上肢和脊柱传递到髋部[3]^［4］

骨盆包含滑动、倾斜和旋转运动组件。

主要的神经、血管、部分肠、膀胱和生殖器官都经过盆腔环。骨盆保护这些重要的结构不受伤害。它还可以作为臀部、大腿和腹部肌肉的锚。

流行病学和病因学［|］

骨盆骨折发生在低能和高能事件之后。骨盆骨折在15至28岁的人群中出现最多。在35岁以下的人群中，男性骨盆骨折的发生率高于女性。在35岁以上的人群中，女性比男性更容易发生骨盆骨折[5]。在年轻人中，骨盆骨折主要是由于高能机制造成的。在老年人中，它们发生于轻微的创伤，如低位跌倒。患有糖尿病的长者骨质疏松症有更高的风险因素。

低能骨折通常是骨盆环的稳定骨折。高能骨盆骨折通常发生在机动车碰撞、摩托车碰撞、机动车撞击行人和跌倒之后。高能骨盆骨折是导致死亡的主要伤害之一。出现昏迷、休克、头部和胸部损伤是死亡的预示因素。^[6](证据等级:2B)
下面的视频片段详细总结了骨盆骨折的病因和治疗/并发症。

^[7]

特征/临床表现［|］

当有明显外伤史时，应考虑骨盆骨折。骨盆骨折可通过耻骨、髂骨、髋部和骶骨的压痛、疼痛、瘀伤、肿胀和肌痛来识别。其他表现因素有:血尿、直肠出血、血肿、腿部神经和血管异常。物理表现可能包括下肢位置异常和骨盆畸形或骨盆不稳定。对于撕脱伤，通常会有与受累肌肉收缩相关的疼痛。［８］

必须区分高冲击不稳定骨折和低冲击稳定骨盆骨折。这可以通过确定创伤的环境来实现。不稳定骨折的患者通常无法站立，而稳定骨折的患者通常可以独立行走。

骨盆骨折可以通过几种分类系统进行分类。两种最常用的分类系统是瓦片分类和杨-伯吉斯分类。

骨盆骨折的Tile分类是基于后骶髂复合体的完整性。^[2][3]

• A型:旋转和垂直稳定，骶髂复合体完整。A型骨折大多采用非手术治疗。
  o A1:撕脱骨折
  A2:稳定的髂翼骨折或轻度移位的骨盆环骨折
  o A3:骶骨或尾骨横向骨折
• B型:由外部或内部旋转力引起的旋转不稳定和垂直稳定，导致骶髂后复合体部分断裂。
  o B1:开卷伤
  o B2:侧压迫损伤
  o B3:双侧旋转不稳定
• C型:旋转不稳定和垂直不稳定，骶髂后复合体完全断裂。这些不稳定骨折大多是由高能量创伤引起的，比如从高处坠落、机动车事故或挤压伤。
  o C1:单侧损伤
  o C2:双侧损伤，一侧旋转不稳定，另一侧垂直不稳定
  o C3:双侧损伤，双侧垂直不稳定

70%到80%的骨盆损伤是A型或B型骨折。^［4］

Young和Burgess对骨盆骨折的分类是基于损伤机制的。^{［９］［10］［11］}

• 前后压迫
• 横向压缩

• 垂直剪切
• 复合:任何三种主要模式的组合

Young和Burgess分类系统是有限的，因为它对治疗提供的指导很少。^［12］

鉴别诊断［|］

骨盆骨折很少作为单一损伤发生。应将其与以下疾病区分开来，或可能伴有以下疾病:［13］^{［14］［15］［16］}(证据等级:4)
-股骨头缺血性坏死
——癌症
-髋关节脱位
-髋部骨折
-骨髓炎
-骨质疏松症
-诊断程序［|］

骨盆骨折的诊断主要是通过医学影像学来进行的。影像学检查可以确定骨折的位置，有多少块骨头受到影响，以及受伤是否损害了周围的软组织，如肌腱、韧带、血管或神经。［17］

• x光片:前后位，入口位和出口位
• ［18］(证据等级:2B)
  
  • 验尿
  • 测量血红蛋白和红细胞压积:测量失血量
  • 逆行造影
  • 动脉造影术
  • 膀胱造影术

  结果测量［|］

  
  为了测量骨盆骨折患者的预后，可以使用许多问卷调查。这些指标可分为疾病特异性指标或患者特异性指标。[19]

  疾病具体:

  -哈里斯髋关节评分
  -梅奥髋关节评分

  病人具体:

  -牛津髋部评分;
  ——SF-36
  -WOMAC
  -iHOT

  检查［|］

  由于高能创伤会损害主要器官系统，骨盆骨折的检查应该从危及生命的损伤开始。必须非常仔细地检查腹部、会阴、生殖器、直肠和下背部。［８］高能骨折常伴有其他器官的严重损伤。^［10］当排除危及生命的损伤时，检查应包括骨盆检查和触诊，以确定是否有肌萎并确定骨盆稳定性。有必要检查是否存在相关损伤。可能与骨盆损伤相关的损伤有:软组织损伤、尿道损伤、骨骼损伤、神经血管损伤和神经损伤。

  软组织损伤如血肿、擦伤和撕裂伤通常伴随骨盆环损伤。位于阴囊、阴唇、腹部和腹股沟区的血肿提示盆腔内出血^［13］。会阴、直肠和阴道的撕裂表明严重受伤，也可能表明尿液或粪便污染。Ohmori等人认为大出血的危险因素有:乳酸水平、AO/OTA分级、CT上造影剂盆腔外渗。他们创造了一种新的有效的预测骨盆环骨折大出血的评分。^［14］骨盆骨折尿道损伤是一种罕见但具有潜在破坏性的骨盆骨折结果。尿道损伤的症状是外尿道出血，男性前列腺肿大(不可触及)，会阴和生殖器肿胀。骨盆骨折常伴有膀胱破裂。这种破坏可能发生在腹腔内，腹腔外，或两者兼而有之。膀胱破裂的患者会出现肉眼血尿。^［15］

  骨盆骨折通常与骨骼损伤有关。临床医生检查脊柱和四肢是必要的。可能存在肢体长度差异，或内/外旋转畸形。

  由于许多结构横贯骨盆，骨盆损伤有可能导致神经血管结构损伤。血管损伤比动脉损伤更常见。两者都可能导致出血。血管损伤急需治疗。^［16］

  有时还会有神经损伤。通常受损的神经根是L5和S1。有时L4(严重骨盆损伤)或S2-S5神经(骶骨损伤)也会受损。临床医生应通过神经学检查仔细发现这些神经损伤。

  医疗管理［|］

  骨盆骨折应考虑在多重创伤的管理背景下，而不是孤立的。每位患者的治疗和管理需要谨慎、个性化的决策(3)(证据水平:4)。骨盆骨折的医学管理包括许多部分。首先，如果有必要，必须进行复苏。之后，应稳定患者和骨折。医疗管理完成后，即可开始康复。

  骨盆骨折的稳定历来采用非手术治疗。近来手术治疗在不稳定骨盆骨折的治疗中有所增加。不稳定骨盆环损伤的手术处理允许早期活动，从而减少了固定的并发症。稳定可能对患者的生存也很重要，可能是改善长期功能结果的理想选择。它可以纠正和预防明显的骨盆畸形，因此患者的临床结果将得到改善［20］。

  在紧急情况下，骨折将使用外固定架(用于前后损伤)或“c型钳”(用于垂直剪切损伤)来稳定。最终固定可在前、后、内、外固定。大多是用钢板或螺钉来稳定骨折。Rommens等人(2015)得出结论，需要更多的研究来找到每种不稳定类型的最佳治疗方法。^［21］

  其他治疗骨盆骨折的方法有牵引、石膏、骨盆吊带和旋扣。
  

  物理治疗管理［|］

  物理治疗是低能和高能骨盆骨折康复的重要组成部分。

  • 低能量损伤通常采用保守治疗。这包括卧床休息、疼痛控制和物理治疗。［８］
  • 高能损伤，尤其是不稳定骨折，必须通过手术治疗来减少。之后的物理治疗包括与低能量骨折相同的治疗。

  早期活动非常重要，因为长期不活动可导致许多并发症，包括呼吸和循环功能障碍。物理治疗帮助病人尽快下床。

  物理治疗方案的目标应该是通过提高功能技能、自我护理技能和安全意识，为患者提供最佳的功能恢复。^[22]主要目标是改善疼痛程度，力量，柔韧性，愈合速度，以及髋关节，脊柱和腿部的运动。另一个重要的目标是缩短恢复活动和运动所需的时间。康复的强度取决于骨折是否愈合稳定或不稳定。

  在接受手术治疗的患者中，物理治疗在卧床休息1或2天后开始。它是从小动作、转移和运动训练开始的。以下练习可以在手术后立即开始，每天至少做四次(除非另有说明)。重复次数是指导方针，可以根据每个病人的情况而变化。^[23]

  脚底屈曲和脚背屈曲
  坐起来或躺下。保持双腿伸直，在脚踝处上下移动双脚，指向脚趾，然后放松。
  每小时重复10 - 15次。

  
  

  髋外展
  把你的腿移到一边，然后回到中间。
  两边重复10次。

  
  
  

  股四头肌收缩
  把腿平放在床上。膝盖向下推，使你的腿伸直，然后收紧大腿肌肉，保持5秒钟。
  重复5 - 10次。
  

  膝关节伸展:躺着
  仰卧。在膝盖下面放一条卷好的毛巾。
  收紧大腿肌肉，伸直膝盖，脚跟离开床。伸直你的腿5秒钟，然后轻轻地放下。
  两边重复10次。
  

  膝盖伸展:坐着
  一旦你可以舒适地坐在椅子或轮椅上:将你的脚向上拉，收紧你的大腿肌肉，伸直你的膝盖。保持这个姿势5秒钟。
  每小时重复10 - 15次。
  

  术后患者的短期目标是:能够自理，能够移动轮椅。根据患者的医疗状况，这些目标可在2至6周内实现。物理治疗方案可在医院或家中继续进行。家庭项目包括基本的活动范围、稳定和加强练习，旨在防止挛缩和减少萎缩。

  在非负重状态下，患者进行下肢的等长运动［２４］

  一旦恢复负重，物理治疗包括步态训练和躯干和四肢的阻力训练，以及心血管锻炼(例如跑步机或自行车训练)。稳定练习和活动训练也应保留在计划中。^[25]［２４］

  活动训练有助于在固定后恢复髋关节、膝关节和踝关节的活动范围。步态训练应该从在双杠之间行走开始。之后，病人应该学会如何用助行器或拐杖走路。平衡和本体感觉训练也应包括在康复中。阻力训练应该循序渐进，以提高臀部和腿部的肌肉力量。在最后阶段，应包括功能锻炼，以使患者获得最佳的功能恢复。

  下面的视频片段显示了物理治疗的良好进展，但这种进展不适用于老年人或体弱者。
  

  ^[26]

  在老年骨盆骨折人群中，康复过程将侧重于优化他们的生活质量。快速活动和充分缓解疼痛是治疗的主要目标^[27]对家庭环境进行评估，以评估对安全辅助设施的需求，如轨道、坡道、增加照明和移除松散的垫子。还应提供适当的助行器。一个[28]需要更多的研究来描述骨盆骨折康复治疗的短期和长期效果。
  

  重点研究［|］

  很少有研究关注骨盆骨折的最佳保守治疗。大多数研究集中在医疗管理方面。需要更多的证据来确定最佳的物理治疗方案。

  临床底线［|］

  首先，要确定骨盆骨折的类型。治疗和进一步的康复取决于骨折是否稳定。如果骨折不稳定，大多数情况下手术是必要的。骨盆骨折应考虑在多重创伤管理的背景下，而不是孤立的，因为导致骨盆骨折的损伤的复杂性。

  在接受手术治疗的患者中，物理治疗在卧床休息1或2天后开始。物理治疗从非负重运动开始。只有当骨折足够稳定时，才能开始负重练习。助行器是必要的，必须逐渐减少。

  
  我们可以得出结论，每位患者的治疗和管理需要谨慎、个性化的决策，因此这是骨盆骨折的主要思想。

  参考文献［|］

  1. ↑李的健康。骨盆骨折。可以从:https://www.youtube.com/watch?v=r7ZpRkGK4F4(最后访问日期为2019年4月4日)
  2. ↑^2.02.1Russel G. V.等，骨盆骨折,medscape, 2016年1月。2022年5月26日访问
  3. ↑^3.03.1格伦，加里S，等不稳定骨盆环骨折患者的功能结局经切开复位和内固定稳定。创伤与急性护理外科杂志39.5(1995):838-845。2022年5月26日访问。
  4. ↑^4.04.1瓷砖,马文。急性骨盆骨折:1 .病因及分型。美国骨科医师学会杂志4.3(1996):143-151。2022年5月26日访问。
  5. ↑Melton LJ, Sampson JM, Morrey BF, Ilstrup D。骨盆骨折的流行病学特征。1981年3月- 4月(155): 43-7。2022年5月26日访问。
  6. ↑黄志强，等。骨盆骨折患者:哪些因素与死亡率相关?国际急诊医学杂志3.4(2010):299-304。2022年5月26日访问
  7. ↑UCTV。老年人常见骨折的治疗:脊柱和骨盆。可以从:https://www.youtube.com/watch?v=UfabmG3sw_c(最后访问日期为2019年4月4日)
  8. ↑^8.08.18.2Aghababian, Richard。急诊医学要点。琼斯和巴特利特出版社，2010。
  9. ↑Mechemm C. C.等;骨盆骨折急诊医学， medscape, 2015年8月。2022年5月26日访问。
  10. ↑^10.010.1Tai D. k.c.等;腹膜后骨盆填充物在血流动力学不稳定骨盆骨折治疗中的应用:一级创伤中心经验[J] .中华创伤医学杂志，2011;31(1):779 - 786。2022年5月26日访问。
  11. ↑弗林特，刘易斯和H.吉尔·克莱尔。骨盆骨折:近50年。创伤与急诊外科杂志69.3(2010):483-488。2022年5月26日访问。
  12. ↑Alton, Timothy B.和Albert O. Gee。简要分类:骨盆环损伤的young和burgess分类。临床骨科及相关研究472.8(2014):2338。2022年5月26日访问。
  13. ↑^13.013.1伦纳德?骨盆骨折的并发症。骨关节外科杂志(1965):1060-1069。2022年5月26日访问。
  14. ↑^14.014.1Ohmori, T.等。预测骨盆环骨折出血的评分系统。骨科与创伤学:外科与研究(2016)访问2022年5月26日
  15. ↑^15.015.1沃特尼克，尼尔·F，迈克尔·科伯恩和迈克尔·戈德伯格。盆腔环破坏引起的泌尿系统损伤。临床骨科及相关研究329(1996):37-45。2022年5月26日访问。
  16. ↑^16.016.1谢尔德DK，瓦勒M，凯兰JF。骨盆环骨折切开复位内固定。[J]骨科创伤。1991。5(2): 226。爱:4
  17. ↑Furtado, C.， R. Amaral和P. Amaral。老年人盆腔不全骨折:一个具有挑战性的诊断。葡萄牙风湿病学报(2016)。爱情:5 2022年5月26日生效
  18. ↑崔，威尔逊，李汉斗，埃里克·钟。骨盆骨折的下尿路成像:11年来泌尿生殖系统并发症和临床结果的回顾。澳新银行外科杂志(2016)。2022年5月26日访问
  19. ↑詹姆斯·M·麦克莱恩等人。牛津和哈里斯髋关节评分的正常人群参考值-电子数据收集及其对临床实践的影响。Hip International(2016)。2022年5月26日访问
  20. ↑Rice, Phillip L.和Melissa Rudolph。骨盆骨折。北美急诊医学诊所25.3(2007):795-802。2022年5月26日访问
  21. ↑罗曼斯，P. M.等。骨盆脆性骨折:应该修复吗?。骨科与创伤学报(2015):101-+。爱:4
  22. ↑达顿,马克。骨科的物理治疗师助理。Jones & Bartlett出版社，2011。(书)
  23. ↑King 's health partners，盆腔骨折-术后物理治疗，King 's college hospital, 2015。爱:5
  24. ↑^24.024.1哈基姆，rensame M, Gary S. Gruen和Anthony Delitto。骨盆环骨折切开复位内固定治疗的结果。物理治疗76.3(1996):286-295。爱:4
  25. ↑斯蒂芬森，丽贝卡·古尔利和琳达·j·奥康纳。物理治疗中的产科和妇科护理。Slack Incorporated, 2000年。(书)
  26. ↑佩奇Mroz。骨盆骨折进展。可以从:https://www.youtube.com/watch?v=KNPXb9RQebs&feature=youtu.be(最后访问日期为2019年4月4日)
  27. ↑罗晓明，罗晓明，罗晓明，罗晓明，罗晓明。骨质疏松性骨盆骨折。Deutsches Ärzteblatt International. 2018 Feb;115(5):70。2022年5月26日访问
  28. ↑zidsamen, Lena, Margareta Kreuter和Kerstin Frändin。髋部骨折后家庭康复的长期影响-老年人功能、平衡信心和健康相关生活质量的1年随访残疾与康复32.1(2010):18-32。爱:1 b