危重病人早期活动能力评估
介绍［|］
随着重症监护医学技术和科学的发展，越来越多的患者在危重症发作后幸存下来。[1]然而，在重症监护病房(ICU)的长期住院与功能下降、发病率和死亡率增加以及住院时间延长有关。[2]在ICU存活下来的患者在出院时通常会经历各种长期挑战，一些心理上的挑战(例如:[3]以及社会，经济和身体上的障碍，包括[1]身体机能下降，而且[3]这些长期的后遗症被称为重症监护后综合症。[1]
研究发现，早期流动性(EM)计划可以对这些因素产生积极影响。[2]动员被描述为导致某些生理效应的身体活动。[4][5]它消耗能量，包括各种产生运动的活动(如主动移动四肢，主动在床上滚动，坐在床边等)。[6]
什么是早期活动能力?［|］
早期活动(EM)被定义为在进入ICU的24-48小时内开始活动。［7］这是一种安全可行的做法，有可能减轻危重疾病对几个身体系统的影响。[8]
EM由一系列有计划的动作组成，这些动作以顺序的方式进行。[2]它开始时很少或没有患者的参与。它也可以安全地用于机械通气患者和接受持续血液过滤的患者。[9]全面的评估使物理治疗师和活动小组的其他成员能够对患者的个人活动需求做出明智的决定。[10]
流动性水平［|］
稳健的流动性协议已经制定，以指导危重护理临床医生在EM。[2]［12］［13］［14］［15］在计划干预措施时，重要的是与团队的每个成员保持联系，以确保沟通顺畅。目标应该与患者一起设定，这些目标应该始终遵循SMART(具体的、可测量的、可实现的、现实的和有时间限制的)和FITT(频率、强度、时间和类型)原则。[10]重要的是要注意，目标设定并不总是直截了当的。[16]目标设定的过程应该以这样一种方式进行，即临床医生能够了解对患者来说什么是重要的。[17]
欲了解更多关于ICU早期活动能力的信息，请点击早期流动性项目有效性的证据［|］
有证据表明，EM在对抗危重疾病期间长时间不活动带来的负面影响方面具有临床有效性。早期渐进式活动计划可以安全地实施于ICU患者。[2]这些规划可对危重疾病幸存者的许多结局产生积极影响。[18][6][19][20][21] 特别是，它们可以改善通风、循环、灌注、肌肉代谢和警觉性，[6]减少谵妄的发生率，减少使用呼吸机的天数，缩短住院时间，改善出院时的功能。[3][22] 有证据表明，与身体相关的结果也会有短期改善，比如[23][24]Stiller的一篇综述提供了EM对次要结果(如ICU和住院时间)有效性的具体证据。[25]尽管一些研究提供了对比的报告，[26][27][28]这归因于较差的研究质量和早期动员干预措施的延迟启动。[10] EM计划必须根据病人的情况量身定制。在实施EM时，已经制定了各种行动方案来指导临床护理临床医生(包括重症监护室，物理治疗师和职业治疗师)。[2]［14］彻底的评估将使临床医生能够确定每个患者的活动水平是可以实现的和安全的。[10]在管理ICU患者时，与MDT的良好沟通至关重要。至于目标设定，在决定管理时，应该遵循SMART原则。[10] 正如下面详细讨论的，为了让治疗师考虑到每个病例的独特因素，在实施EM计划之前，应该评估以下特征:[10] 在实施任何物理治疗干预之前，了解患者的病史是至关重要的。这些信息大部分将从病人的笔记和与病人家属的交流中获得。[10]需要考虑的要点包括:[10] 了解心肺健康和生理储备，以及功能能力，将有助于治疗师确定何种水平的活动对特定患者来说是足够和有效的。[10] 评估患者当前的生理状态(即心率、呼吸频率、血压)是至关重要的，并记住这些读数在ICU中可能会迅速变化。因此，持续监控是必要的。[10]具体的安全参数讨论如下。 评估肌肉骨骼状态很重要，包括力量，[10] 使用[10]有许多结果测量来评估ICU幸存者的身体功能，但Parry及其同事的一项研究发现重症监护身体功能测试和ICU功能状态评分(见链接)在这里)似乎是评估ICU患者身体功能的有希望的措施。[29]另请参阅药物［|］
某些类型的药物，如血管加压剂，[30]可能会阻碍流动性方案的引入。 意识水平和认知功能也是至关重要的考虑因素。他们会为你提供一些关于病人是否能很好地遵循指示的见解。[10] 考虑病人的目标是什么以及他或她的动机水平是很重要的。动机水平将影响患者的参与。了解病人的期望也是有益的。这将有助于确保EM规划以患者为中心，并加强合作。[10] 一旦确定了目标，临床医生就可以确定目标区域来指导干预(例如，坐在床边、站立、行走、坐着平衡)。[10] ICU的许多患者都有焦虑症状。麦金利及其同事的一项研究报告称，85%的患者在使用面部焦虑量表时报告了一些焦虑。[31]关于新兴市场项目的良好沟通可能有助于缓解一些焦虑。[10] 任何急诊项目都必须适应病人需要的其他程序，比如[10] 物理治疗师需要考虑患者是否为电磁干预做好了准备。需要考虑的问题包括:病人是否需要进食?导管是否需要移除或更换?病人需要清洗或遮盖吗?[10] 在实施EM计划之前排除禁忌症是很重要的(下面详细讨论)。在评估患者参与EM计划的能力时，存在各种指南来强调特定的禁忌症。［14］[30] 物理治疗师需要在整个治疗过程中重新评估患者，并根据需要做出调整，以确保患者的安全。[10] 关键的考虑因素是[30]也有必要评估变时功能不全的迹象。变时性功能不全被定义为心脏不能随着活动/需求的增加而增加心率，这是心脏病患者的常见问题[32]当动员ICU患者时，预计患者的心率会因用力而增加。[10] 你也必须检查病人的[30] 大多数ICU患者都有一个目标平均动脉压(MAP)。[10]MAP表示器官的血液供应水平。根据美国重症医学学院(ACCM)的指南，60-65毫米汞柱的MAP是器官灌注所必需的。[33]Adler和Malone指出，如果MAP小于65毫米汞柱或大于110毫米汞柱，则应终止EM。[30]然而，这些数字可能因人而异。在实施心电图程序时，患者的血压必须保持在目标MAP的范围内。[10] 检查患者是否服用血管加压药也很重要，因为这将提供他们的稳定性/依赖性水平的指示。[10]血管加压药物增加血管收缩，导致全身血管阻力(SVR)增加。这将增加MAP，进而改善器官的灌注。[33]ACCM指南指出，如果液体复苏后MAP未升高至60毫米汞柱左右，则应开始使用血管加压药物。[33]Adler和Malone指出，血管加压药物、新的血管加压药物和不断增加的血管加压药物剂量是EM的禁忌症。[30] 你需要检查病人的呼吸状况。呼吸频率将是呼吸窘迫的第一个指标。[10]呼吸频率低于每分钟5次或大于每分钟40次，则需要终止心肺复苏程序。[30]热点;2应该超过88-90%，并且下降超过4%将要求会话终止。[30] 当病人在[30]任何活动计划都会增加病人的氧气需求。如果患者的基线耗氧量非常高(即FiO)2EM程序可能会使患者不稳定。[10]呼气末正压(PEEP)水平高于10被认为是不安全的。[30] 在实施任何EM计划之前，镇静水平是一个关键考虑因素。如果患者处于深度镇静状态，则认为动员他或她是不安全的。[10]里士满躁动镇静量表(RASS)得分低于3分被认为是EM不安全的，需要额外镇静药物的躁动水平也是如此(即RASS > 2)。[30] 考虑病人告诉你的情况也很重要。如果病人在用力时出现难以忍受的呼吸困难，应终止电休克。[30]在这种情况下，确定是否有其他挑战或因素导致这些症状是很重要的。[10] 根据Adler、Malone和Hodgson及其同事的文章，这些和其他终止或不启动动员会议的标准总结在下表中。[30]［14］ >70%年龄预测最大心率 静息心率下降20%以上 < 40次/分钟;> 130次/分钟 新发心律失常 新的抗心律失常药物 新发心肌梗死 血压 收缩压>180mmHg 收缩压/舒张压下降>20% 直立性低血压 平均动脉压< 65mmHg或> 110mmHg 存在血管加压药物;新的血管加压药或不断增加的血管加压药剂量 < 5次/分钟;> 40次/分钟 脉搏血氧测量(SP02-即外周氧饱和度) 减少> 4% < 90% COPD患者<88 偷看≥10 过程中 躁动需要增加或增加镇静药物;≥2 在用力时出现难以忍受的呼吸困难 拒绝参加流动会议 EM计划可以安全地在ICU中进行，并且可以给患者带来许多好处。然而，每个病人都需要仔细和定期评估，以确保该计划是安全的。有关在重症监护室推行电子护理计划的更多资料，请参考文献［|］
评估患者的早期活动能力［|］
病史［|］
神经肌肉和肌肉骨骼状态［|］
结果测量［|］
认知功能［|］
动机和目标［|］
焦虑［|］
其他的程序［|］
禁忌症［|］
电磁程序安全指引［|］
心血管系统［|］
呼吸状态［|］
心血管系统
心率
呼吸系统
呼吸速率
机械通风机参数
吸入氧的分数(FiO)2) > 0.60
患者因素
镇静水平(RASS测定)≤3
总结［|］
