感染性关节炎

定义/描述［|]

败血性[1]细菌、病毒和真菌可通过各种途径侵入关节，引起滑膜炎症。^[2]随着炎症的发生，细胞因子和蛋白酶被释放，从而导致潜在的关节破坏。^[3]感染位于滑膜或关节周围组织，最常见的是细菌感染。^[4]左侧脓毒性关节炎[5]细菌或其他外来病原体可以感染一个关节，如果不及时治疗，可以扩散并引起进一步的全身损伤。患者和护理人员需要了解这种疾病的严重性，以及即使在成功的抗生素治疗后发病率增加的可能性。

脓毒性关节炎可发生在任何年龄，但更可能发生在儿童和老年人。身体中最常见的目标关节是膝盖、臀部、肩膀、脚踝和手腕。^[6]

流行病学［|]

脓毒性关节炎的发病率在每10万人中2到6例之间，但发病率因危险因素的存在而异。

• 感染性关节炎在儿童中比在成人中更常见。
• 脓毒性关节炎的发病率在2至3岁之间达到高峰，男性居多。
• 高危儿童亚群包括新生儿、[5]
• 英国一项基于人群的大型研究表明，脓毒性关节炎的发病率正在增加。发病率在70 - 75岁年龄组中增长最快，这可能是合并症增加的结果^[7]．

病因［|]

细菌或病毒感染通过血液以三种不同的方式进入关节:

1. 通过手术、关节镜检查、注射、中心静脉注射或全关节置换术直接接种。
2. 撕裂皮肤的伤口，如咬伤、割伤或开放性骨折
3. 另一种全身感染，如骨髓炎、蜂窝织炎、憩室炎或脓肿到达关节引起另一种感染。

儿童年龄组的多种病因［|]

金黄色葡萄球菌是整体致病菌中最常见的细菌。髋关节最常见于儿童。

一些病原与特定的年龄组和潜在的医疗条件有关。

• Kingella kingae是2至3岁以下儿童中最常见的革兰氏阴性菌。
• B组链球菌，金黄色葡萄球菌，淋病奈瑟氏菌属,和革兰氏阴性杆菌在新生儿中很常见。
• 淋病奈瑟氏菌属在性活跃的青少年中是一个问题。
• 沙门氏菌物种感染与镰状细胞病有关。
• 长期接受抗生素治疗的患者有真菌感染的风险。
• 刺伤和注射毒品使用与关节感染有关，由于铜绿假单胞菌。

成人病因［|]

金黄色葡萄球菌是成人中最常见的感染微生物。成人最常受影响的关节是膝关节，其次是髋关节。

• 链球菌引起的肺炎不太常见，但仍是成人感染的重要来源。
• 沙门氏菌在镰状细胞病患者中，
• 假单胞菌在创伤/穿刺伤口。
• 在年轻的性活跃患者中，非创伤性急性单性关节炎最常见的原因是淋病奈瑟氏菌属．在高危患者中，淋病奈瑟氏菌属应从其他部位培养，如口咽、阴道、宫颈、尿道或肛门，因为从培养的滑液中培养的生物体生长不良。
• 真菌和分枝杆菌生物隐匿地存在，可能更难以诊断。滑膜液抗酸涂片常为阴性，但95%的病例滑膜活检呈阳性。[5]
  

相关危险因素［|]

两个最重要的因素，使病人处于危险之中是预先存在的关节病理，尤其是[3]^[8]其他需要考虑的风险因素有:

• 特征/临床表现［|]

  儿童和成人感染性关节炎的典型表现包括:[2]^[3][4]

  • 急性、快速发作的疼痛
  • 无法通过主动和被动活动范围移动关节
  • 通常只有一个关节(根据感染的类型可以是双侧或多个关节)
  • 关节不能承受任何重量
  • 积液
  • 联合温暖
  • 皮疹
  • 低烧
  • 淋巴结病
  • 在成人中，胳膊和腿的关节最常受到影响(尤其是膝盖)。
  • 髋关节最常见于儿童
    

  新生儿/婴儿的症状:^[9]

  • 受感染的关节被移动时会发出哭声
  • 发热
  • 不能移动肢体的
  • 易怒

  注意:患者可能正在服用治疗其他类型关节炎的药物，这些药物可能会掩盖脓毒性关节炎的原始体征和症状。早期诊断和适当治疗至关重要。^[1]

  预后［|]

  尽管使用抗生素，但医院内脓毒性关节炎的死亡率仍为7%至15%。脓毒性关节炎的发病率在三分之一的患者中发生。发病率和死亡率都随着患者年龄、合并症(包括先前存在的关节疾病)和先前合成的关节内材料而增加。因此，需要高度怀疑，早期诊断和及时治疗化脓性关节炎，特别是在已知易感危险因素和合并症的患者。[5]

  医疗管理［|]

  脓毒性关节炎的治疗过程视情况而定。没有确凿的证据表明最有效的开始方式[10]．然而，它是抗生素、关节液清除、感染引流和/或[4]

  抗生素治疗［|]

  通常情况下，与性传播相关的细菌(淋球菌)用抗生素治疗，其他性传播感染也用抗生素治疗。例如，强力霉素、环丙沙星和阿奇霉素等。非性传播细菌感染可根据菌株的严重程度和耐药倾向，使用常见抗生素如青霉素、万古霉素等进行治疗。[4]^[6]以下是治疗化脓性关节炎常用抗生素的非详尽清单:^[6]

  • 头孢曲松-对革兰氏阴性肠棒有效
  • 环丙沙星(环丙沙星)-治疗淋球菌和革兰氏阴性肠棒。
  • 头孢克肟-通过与一种或多种青霉素结合蛋白结合，对革兰氏阴性菌具有广泛的活性。抑制细菌细胞壁合成，抑制细菌生长。
  • Oxacillin - Oxacillin对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)有效。
  • 万古霉素(万古霉素)-一种抗感染药物，用于治疗青霉素过敏患者的甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性金黄色葡萄球菌(CONS)和耐氨苄西林肠球菌。
  • 利奈唑胺(Zyvox) -一种替代抗生素，用于对万古霉素过敏的患者和治疗万古霉素耐药肠球菌。

  在脓毒性关节炎的治疗中，抗生素的选择、剂量、给药途径和治疗时间的管理尚不清楚。此外，没有证据表明封闭吸入或开放关节镜检查在从感染关节中取出材料方面更好。^[8]

  关节引流和手术干预［|]

  关节引流和外科手术通常与抗生素治疗联合使用。就像抗生素一样，选择是使用关节抽吸、关节镜检查还是全关节置换术也要视情况而定。目前还没有明确的证据表明一种治疗方法是否比另一种更有效。然而，一般来说，最积极的结果来自于使用这些选项之一。这种治疗的主要目的是不断清除关节内积液，直到它不再形成。这通常与抗生素结合使用，从关节本身和血液中清除脓液。[4]^{[10]
  [11]}
  

  
  

  ^[12]

  诊断测试/实验室测试/实验室值^[1]［|]

  共同的愿望［|]

  针关节抽吸既可以作为诊断工具，也可以作为治疗手段。可以用抽吸针抽出一部分液体，以确定引起感染的细菌类型，从而确定进一步的治疗过程。

  其他诊断实验室值［|]

  • 关节穿刺伴滑液检查和培养
  • 白细胞计数增加
  • 红细胞沉降率(ESR)升高
  • 增加温度
  • c反应蛋白(CRP)升高
  • 影像学检查用于排除其他情况

  
  

  以下是对细菌性化脓性关节炎患者进行系统回顾后得出的评估热肿关节的算法:

  ^[12]
  

  物理治疗管理［|]

  脓毒性关节炎患者最初通常在住院医院进行治疗，需要一个包括初级保健提供者、物理和职业治疗师、护士和伤口护理团队在内的跨专业护理团队。出院时，一些患者可以回家，而其他衰弱加重的患者可能需要在急性或亚急性康复机构进行持续的物理治疗。医院的社工帮助确保从住院部到门诊部的顺利过渡。[5]．

  感染性关节炎的初始治疗不在物理治疗的范围之内。重要的是，首先，物理治疗师要认识到感染的体征和症状，并提出其他药物治疗。主观病史，结合物理治疗师的客观发现，是重要的，以认识危险因素，使脓毒性关节炎可能的诊断。重要的是在这个阶段固定关节，以最好地控制病人的疼痛，并减少进一步损害关节的可能性，直到适当的治疗可以发生。

  一旦患者接受一轮抗生素治疗，并结合关节抽吸、清创或关节镜检查，患者可能会被转回物理治疗，包括

  • 教育如何正确保护受影响的关节。
  • 如果患者在5天的药物治疗后反应良好，可以开始轻轻地活动受感染的关节。
  • 一旦感染得到良好控制，目前的证据表明，患者通常对积极的物理治疗反应最好，以最大限度地发挥感染后的功能。
  • 物理治疗需要包括使关节处于其功能位置和使关节处于被动活动范围。
    
    

  鉴别诊断［|]

  急性单关节关节炎的鉴别诊断包括:[5]

  1. 感染:细菌、真菌、病毒、螺旋体、支原体
  2. 晶体性关节病:急性痛风、假性痛风、草酸钙、胆固醇、羟基磷灰石晶体
  3. 骨关节炎
  4. 关节内损伤:骨折、半月板撕裂、骨坏死、异物、植物刺滑膜炎
  5. 炎性关节炎:类风湿关节炎、Bechet综合征、血清阴性脊柱病如强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、炎症性肠病相关关节炎;肉瘤，系统性红斑狼疮，Still病
  6. 全身性感染:细菌性心内膜炎、人类免疫缺陷病毒、莱姆病关节炎
  7. 肿瘤:转移，色素绒毛结节性滑膜炎
  8. 其他:关节病、凝血障碍或抗凝治疗、神经性关节病、透析相关淀粉样变性、缺血性坏死

  结论［|]

  脓毒性关节炎是一种不常见的骨科急症，对具有危险因素的患者的诊断需要高度的怀疑。老年患者和既往有关节炎或关节内假体的患者即使得到适当的治疗，其发病率和死亡率也很高。脓毒性关节炎通常表现为急性单关节炎症，具有广泛的鉴别诊断。关节穿刺是诊断算法的重要组成部分。关节引流，无论是日常抽针、关节镜检查还是关节切开术，通常在骨科手术中尽快完成，但轴向关节引流可能需要介入放射学咨询。在治疗早期进行传染病咨询，可根据培养结果确保足够的抗生素覆盖和治疗持续时间。对受影响的关节进行渐进物理治疗对于保持功能和减少持续残疾至关重要。[5]

  个案报告/个案研究［|]

  已有炎症性关节炎患者的感染性关节炎:基于病例的回顾
  56岁女性，炎性关节炎病史，伴有关节感染的附加症状。本病例强调了通过主观和客观评估区分感染性关节炎与慢性炎症性关节炎症状的重要性。
  原生膝脓毒性膝关节炎1例
  一个35岁的男性被诊断为罕见的细菌感染在膝关节引起化脓性关节炎。本病例提出了一种罕见的风险因素(ACL翻修)，表明这种情况可能发生在年轻人群中，及时诊断和适当治疗的重要性，以显著缩短恢复时间。
  免疫球蛋白G缺乏相关的化脓性关节炎在皮质类固醇注射和膝关节镜检查后鉴定
  53岁，免疫缺陷，脓毒性关节炎，可能是由于一系列皮质类固醇注射和关节镜手术的并发症，并有复发性感染史。本病例指出了几个可能导致脓毒性关节炎的危险因素，并指出需要进一步评估其他潜在的系统性原因。

  参考文献［|]

  1. ↑1.0^1．11．2梅奥诊所[互联网]。梅奥医学教育和研究基金会;2015[引用于2017年4月4日]。Availablefrom:http://www.mayoclinic.com/health/bone-and-joint-infections/DS00545
  2. ↑^2.02.1古德曼CC，富勒KS。病理学:对物理治疗师的启示。第4版。圣路易斯:Saunders Elsevier;2014.
  3. ↑^3.03.13.2Goodman CC, Snyder TEK。物理治疗师的鉴别诊断:筛选转诊。第5版。圣路易斯:桑德斯爱思唯尔;2012.
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  12. ↑^12.012.1YouTube。化脓性关节炎的膝关节镜清创。可以在:http://www.youtube.com/watch?v=0AOv06XWCps．(2017年4月3日发布)。