全髋关节置换

描述(|]

全髋关节置换术(THA)是骨科中最具成本效益和一贯成功的手术之一。

• THA为终末期退行性髋关节患者提供了可靠的治疗结果[1]．髋关节置换术曾经被认为是一种仅限于老年人、低需求患者的手术，现在正成为年轻患者群体中越来越受欢迎的手术。^[2]

• 在髋关节置换术中，大腿骨被一个[3]只有股骨部分被替换。

图1:根据DeLee, Charnley和Gruen的髋关节假体区域。这些是用来描述eg松动区域的位置。

临床相关解剖(|]

的[4]一旦软骨被磨损或损坏(通常是由流行病学和病因学(|]

全髋关节置换术是一种常见的手术。^{[5]［6］［7］［８］}

• 大部分都是选修的
• 用于治疗因外伤(如跌倒)或病理过程引起的髋部骨折(主要是股骨颈移位骨折)。[5]^{［6］［7］［９］［８］}．
• 还有一种治疗方法［９］．

手术指征(|]

THA最常见的适应症包括终末期症状性髋关节骨关节炎。此外，髋关节(骨坏死)ON、先天性髋关节疾病(包括髋关节发育不良)和炎性关节炎也是进行THA的常见原因。平均而言，Hip ON出现在较年轻的患者人群中(35至50岁)，约占年度tha的10%。一些常见的症状包括:［10］

• [1]

手术禁忌症(|]

THA在以下临床情况下是禁忌的:

• 局部:髋关节感染或［11］

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诊断程序(|]

需要全髋关节置换术的患者的诊断大多是基于症状的。疼痛，活动范围的丧失和功能障碍是主要考虑的。

• 对于抱怨髋关节疼痛的患者，也应进行全面的鉴别诊断，因为它通常可以从脊柱或骨盆转介，而与髋关节本身没有联系。［９］骨科医生将指导诊断和治疗过程。

看到［12］

• 其他:假肢(|]
  

  髋关节假体(钛)，陶瓷头和聚乙烯髋臼杯

  THA假体设计从一开始就在不断发展。

  当代全髋关节置换术已发展为压迫式股骨和髋臼假体。

  轴承表面是在假体关节中连接的表面。股骨头和髋臼衬垫可以不同的组合使用。这些将根据配置在x光片上给出不同的外观。轴承表面的选择包括:

  • 金属对聚乙烯(MoP): MoP以最低的成本在所有轴承表面中具有最长的跟踪记录
  • 聚乙烯陶瓷(CoP):成为越来越受欢迎的选择
  • 陶瓷对陶瓷(CoC): CoC具有所有THA轴承表面的最佳磨损性能
  • 金属对金属(MoM):虽然MoM不再受欢迎，但从历史上看，MoM比MoP具有更好的耐磨性能。MoM具有较低的线性磨损率和较少的颗粒生成体积。然而，假性肿瘤发展的可能性以及基于金属相的反应(iv型延迟超敏反应)导致了MoM使用的减少。孕妇、肾脏疾病患者和有金属过敏风险的患者也禁用MoM。^[1]

  股骨组件或干:这指的是植入股骨的假体。它们可以通过长度、锥度和衣领的存在来描述。与股骨假体相连的是颈部和头部，在大多数假体中，颈部和头部的大小可以改变，以形成一个稳定的关节^[13]．

  假体固定:股骨干固定可采用骨水泥或非骨水泥(生物)固定。年轻患者倾向于使用非骨水泥股骨柄，因为在长期随访中，骨水泥股骨柄松动的报道率较高。髋臼假体最常见的固定是非骨水泥。生物固定采用多孔涂层金属表面刺激骨生长或喷砂表面使骨生长。假体也可以涂上羟基磷灰石，这是一种骨传导剂^[13]．

  • 固定技术的流行:无骨水泥固定的发展趋势;2012年，美国93%的THA是无水泥的^[14]

  外科手术方法(|]

  1. 后

  全髋关节置换术最常见的手术入路。皮肤切口以大转子后部为中心10-15厘米。分离包括沿着阔筋膜和臀大肌纤维分离。这将显露短的外旋体，将其从股骨上剥离并在坐骨神经上缩回以在整个手术过程中保护神经。然后进行囊腔切开术，髋关节脱位^[13]．

  2.直接前路(DA)

  DA方法在THA外科医生中越来越受欢迎。切口在浅端阔筋膜张肌和缝匠肌之间，深端臀中肌和股直肌之间。DA THA的支持者引用了理论上在术后期间降低髋关节脱位率和避免髋关节外展肌肉组织。

  3.前外侧(Watson-Jones)

  与其他入路相比，前外侧(AL)入路是最不常用的入路，因为它侵犯了髋关节外展机制。所利用的间隙包括TFL和臀中肌的间隙。这可能导致术后跛行，以理论上降低脱位率为代价。

  4.直接横向(哈丁)

  这种入路也被称为三角入路。浅层剥离阔筋膜到达臀中肌。臀上神经在大转子近端约3-5厘米处进入臀中肌腹。近端剥离可能导致神经损伤，导致术后Trendelenburg步态，以代偿性运动为特征，以解决髋关节外展肌无力。经臀位入路脱位率最低，为0.55%，而后路为3.23%，前外侧为2.18%

  后的方法

  • 微创入路(如直接前路入路)

  ^[15]

  由于恢复速度快，术后疼痛减轻，微创手术在世界各地越来越受欢迎。^[16]在这一领域仍需要长期的随访和比较研究。

  并发症(|]

  以下是THA术后的一些主要并发症。

  • 大约70%的THA脱位发生在食指手术后的第一个月内。总体发病率约为1%至3%。危险因素包括:既往髋关节手术(脱位最重要的独立危险因素);老年人(70岁以上);构件错位:过度前倾导致前位脱位，过度后倾导致后位脱位;神经肌肉疾病/紊乱(如帕金森病);药物/酒精滥用。复发性THA脱位常导致THA翻修手术伴部件翻修[1]．
  • THA假体周围骨折。THA假体周围骨折(PPFs)的发病率随着手术在年轻患者群体中的总体发病率的增加而增加。术中骨折可发生并累及髋臼和/或股骨^[1]．
  • 无菌松动。无菌性松动是颗粒碎片形成、假体微运动和巨噬细胞激活的骨溶解等步骤共同作用的结果。治疗需要术前计划的连续成像和x线片和/或CT成像。持续疼痛需要翻修THA手术。
  • THA假体关节感染(PJI)原发性THA后假体全髋关节感染的发生率约为1%至2%。危险因素包括患者特有的生活方式因素(病态肥胖、吸烟、静脉吸毒和滥用、酗酒和口腔卫生不良)。其他危险因素包括既往病史包括未控制的糖尿病、慢性肾脏和/或肝脏疾病、营养不良和艾滋病毒(CD4计数低于400)。
  • 伤口并发症。THA术后伤口并发症的范围从表面手术感染(ssi)，如蜂窝织炎、表面裂开和/或伤口愈合延迟，到导致全层坏死的深部感染。深度感染导致返回手术室进行冲洗，清创(切口和引流)，根据感染的时间，可能需要植入THA组件^[1]．
  • 静脉血栓栓塞事件(VTE)肺动脉栓塞(PE)和深静脉血栓形成(DVT)合称为静脉血栓栓塞(VTE)，是THA术后最可怕的并发症。THA术后入院时静脉血栓栓塞事件的中位发生率约为0.6%，在全部关节翻修手术中增加至2.5%
  • Melallosis。由金属腐蚀和碎片释放引起的并发症。这导致大量的局部细胞因子释放，导致炎症。从系统上讲，它可以以多种方式表现出来。唯一的治疗方法是翻修手术。^[17]

  其他并发症和注意事项

  • 神经损伤:^[18]直接外侧入路-臀上神经，股神经;直接前路-股皮神经;后入路-坐骨神经
  • 腿长差异(LLD)
  • 髂腰肌撞击
  • 异位骨化
  • 血管损伤^{[1][18][19][20]}

  物理治疗管理(|]

  臀部的预防措施:如果在手术前讨论是有用的

  髋关节预防措施的类型

  后外侧入路:避免

  • 屈度超过90度
  • 极端内旋
  • 内收超过身体中线

  前外侧入路:避免[14]

  • 扩展
  • 极端外旋
  • 内收超过身体中线

  直接前路入路:避免

  • 桥接
  • 扩展
  • 极端外旋
  • 内收超过身体中线

  术前(|]

  物理治疗:术前物理治疗未被证明能改善术后预后[14]

  • 在改善术前生活质量方面发挥重要作用(人们可能要等好几个月才能进行手术，在漫长的等待中，与健康相关的生活质量会进一步恶化)。^[21]
  • 为期6周的教育和锻炼计划有助于改善关节置换手术候诊患者的疼痛和残疾(积极的结果包括功能、知识和心理社会方面的改善)。^[22]

  术前评估和治疗

  • 根据评估结果，帮助制定患者的术后康复计划，如患者是否希望重新接受高尔夫球运动。
  • 好处:缩短逗留时间^［２３］;降低焦虑水平^[24];提高自信^［２５］;在物理治疗师和病人之间建立信任关系。
  • 口头讲解和书面小册子相结合是健康教育的最佳方法。^[24]重要的是将其纳入全髋关节置换术前患者的术前物理治疗管理(与更好的术后依从性相关)。^[24]

  作业前评估

  • 主观的历史
  • 活动范围
  • 肌肉力量
  • 循环
  • 移动性和功能^［２５］

  术前处理

  • 教育和建议:
    • 病人资料小册子
    • 注意事项和禁忌症
    • 康复过程
    • 目标与期望
    • 功能/ ADL适应
    • 安全原则
  • 如适用，鼓励戒烟
  • 手术后的(|]

    应开始手术当天:减少住院时间;减轻疼痛，改善功能。

    • 术后康复的目的:满足患者的功能需求(如开始活动)，提高活动能力、力量、柔韧性和减轻疼痛。［7］．这开始是一个辅助过程，但目的是让病人在出院前尽可能地恢复功能。
    • 由于潜在的术前病理，患者可能出现肌肉萎缩和力量丧失，特别是在臀中肌和股四头肌。丧失体力的结果是老年人的独立性较差。^[5]
    • 手术将纠正关节问题，但术前存在的相关肌肉无力将持续存在，需要术后康复(研究表明，手术后髋关节外展肌无力是关节不稳定和假体松动的主要风险)。^［6］全髋关节置换术后，患者可通过有针对性的强化方案获得显著改善。^[26]运动意象训练，已被发现是一种有用的辅助治疗工具，因为它在常规物理治疗的必然结果中增加了与患者身体能力相关的特定和一般适应性。^[27]
    • 目前还没有具体的通用髋关节置换术方案，因为康复过程的一小部分是外科医生特有的。例如，在一些加强手术后恢复的方案中，患者在手术后的头6小时内就可以从床上动员起来。其他机构可能仅在术后第1天或第2天开始动员患者下床。加速康复计划和早期活动已显示给患者术后活动和日常生活活动更有信心，以及更舒适的早期出院。^[28]

    证据(|]

    • 物理治疗可以改善全髋关节置换术后的力量和步态速度，并有助于预防半脱位和血栓栓塞性疾病等并发症。此外，物理治疗增加患者的活动能力，并提供有关住院期间和出院后必要的运动和预防措施的教育。[29]
    • 物理治疗最大限度地提高了患者的功能，这与更大的早期出院可能性有关，这反过来又与更低的总护理成本有关^[30]
    • 物理治疗提供疼痛缓解，促进康复和患者重新融入ADLs。它还通过患者重新融入社会生活提供更好的生活质量^[31]
    • 全髋关节置换术后的卧床锻炼对生活质量没有影响^[32]但对水肿、心脏功能、改善活动范围和肌肉力量的影响很重要^[33]．允许在手术后对患者的身体和心理状况进行评估。
    • 早期负重和体育活动对骨组织的质量有好处^[34]因为它改善了假体的固定，减少了早期松动的发生率。活动量应根据患者的具体情况而定，在需要时应使用临床推理进行调整。对于不熟练的人来说，某些特定的运动有更高的受伤风险，应该在理疗师的监督下纳入康复过程。

    以下是在无并发症情况下的建议方案。应考虑外科医生的偏好，以及任何其他可能妨碍遵循方案的因素。应该对其进行调整，使其更具患者特异性。^{［２５］[35]}

    术后第1天(|]

    • 教育和建议
    • 肌肉放松教育
    • 修改注意事项和禁忌症(前提是患者术前与物理治疗师进行了一次会面，否则将按照术前部分所述进行全面教育)。
    • 床上练习:
      • 循环训练
      • 上肢运动刺激心脏功能
      • 未手术腿的维护:应注意活动范围，以保持手术髋关节的可控活动
      • 等长股四头肌(进展为同向性VMO)和臀肌收缩
      • 主动辅助(进展到主动)脚跟滑动，髋关节外展/内收
    • 在未受影响的腿上使用单侧桥接进行床活动
    • 上床下床(见在这里）
    • 从有扶手的椅子上下来(参见在这里）
    • 借助行动辅助设备(最好是能提供更多支持的设备，如行走架或滚筒)坐立。
    • 在可接受的情况下，使用活动辅助装置进行步态再教育(由外科医生确定负重状况)
    • 坐在椅子上最多1小时
    • 移回床上时的姿势

    术后第2天(|]

    • 如上所述的卧床练习，不断重复，减少对患者的帮助
    • 远程移动和/或移动辅助装置的进展
    • 如果需要的话，结合平衡练习
    • 坐在椅子上

    第三天手术后(|]

    如上所述的卧床练习，不断重复，减少对患者的帮助

    • 远程移动和/或移动辅助装置的进展
    • 爬楼梯(至少3次，或根据家庭需要)
    • 坐在椅子上
    • 修订注意事项、禁忌症和功能适应
    • 给予6周渐进式阻力强化[14]

    回家的计划(|]

    一些修改，使家庭更容易导航。以下项目有助于日常活动:

    • 淋浴或浴缸内的安全栏或扶手系牢
    • 所有楼梯上都有扶手
    • 一个稳定的椅子，为你的早期恢复提供一个坚实的坐垫(允许膝盖保持低于臀部)，一个坚实的背部，和两个手臂
    • 凸起的马桶座圈
    • 淋浴凳:用来洗澡的稳定的淋浴凳或椅子
    • 一个长柄海绵和淋浴软管
    • 一个敷料棒，一个助袜器和一个长柄的鞋拔
    • 一个教师允许抓取物体而不过度弯曲你的臀部
    • 椅子、沙发和汽车的坚固枕头，使病人坐时膝盖低于臀部
    • 清除所有松动的地毯和电线，从该地区走回家^[14]

    手术后6周(|]

    • 患者通常由骨科医生随访
    • 外科医生决定是否允许患者做以下事情:
      • 髋部活动自如
      • 没有移动辅助装置的完全负重
      • 开车

    6周后(|]

    • 获得初始ROM，稳定性和本体感觉
    • 耐力
    • 灵活性
    • 平衡
    • 速度，精度，神经协调
    • 功能锻炼

    回归运动(|]

    低冲击运动是首选

    • 高尔夫:术后差点变化极小;TKA后残疾增加
    • 高强度运动增加55岁以下患者的翻修率

    结果测量(|]

    • 羟基）
    • WOMAC）
    • SF-36
    • 呼!）
    • 团队工作(|]

      全髋关节置换术(THA)是所有骨科手术中最可靠、可重复性好、最成功、最经济的手术之一。该过程需要各个医疗保健提供者团体之间的护理协调，包括护士、物理治疗师、高级从业人员和医师扩展人员、内科医生和整形外科医生。

      包括外科医生、执业护士和医师助理在内的临床医生应共同努力，为患者和家属提供有关手术、预期问题和善后指导的教育。[1]

      资源(|]

      • 术前病人工作簿关于“与骨关节炎共存”

      参考文献(|]

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