鞭打相关疾病

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定义/描述［|]

鞭打相关疾病(WAD)是用来描述由于突然的加速-减速运动而造成的损伤的术语。它被认为是“非灾难性”机动车事故后最常见的结果。[1]WAD通常与Whiplash同义使用，但Whiplash指的是损伤机制，而不是在没有病变或结构病理的情况下出现疼痛、僵硬、肌肉痉挛和头痛等症状。[2][3]WAD的预后是未知和不可预测的，一些病例仍然是急性的，完全恢复，而一些进展为慢性，长期疼痛和残疾[3]早期干预建议是休息，缓解疼痛和基本的伸展和伸展运动。[3]

下面的短视频很好地总结了WAD

［4］

临床相关解剖［|]

鞭臼和鞭臼相关疾病(WAD)会影响颈椎的多种解剖结构，这取决于冲击力和方向以及许多其他因素[5]［6］[7]。引起疼痛的原因可以是这些组织中的任何一种，损伤会导致继发性水肿、出血和炎症:

  • 关节:关节突关节;
    颈椎过度屈伸Injuries.jpg”src=

病理［|]

大多数WADs被认为是轻微的软组织损伤，没有骨折的迹象。

损伤分三个阶段发生:

  • 第一阶段:上下脊柱在第一阶段经历屈曲
  • 第二阶段:脊柱呈s形，同时开始伸展并最终伸直，使颈部再次前凸。
  • 阶段3:显示整个脊柱伸展，有强烈的剪切力，导致小关节关节囊受压。

对尸体的研究表明，颈部扭伤是颈椎s形弯曲的形成，导致脊柱下端过伸和上端屈曲，超过了脊柱活动的生理极限。

魁北克工作组根据体征和症状的严重程度，将WAD(鞭打)患者分类如下:

  1. 1级:患者主诉颈部疼痛、僵硬或压痛，体格检查无阳性结果。
  2. 2级患者表现出肌肉骨骼症状，包括活动范围减小和穴位压痛。
  3. 3级患者还表现出神经系统症状，包括感觉缺陷、深肌腱反射减少、肌肉无力。
  4. 4级患者表现为骨折[8]。

病因［|]

鞭伤相关疾病描述了MVA或加速-减速损伤后一系列颈部相关临床症状。支持这种疾病的病理生理学仍未完全理解，存在许多理论。一些症状被认为是由以下结构的损伤引起的:

流行病学［|]

WAD最常见的原因是MVAs，但运动损伤和跌倒也会导致WAD。Holm等人的一项研究表明，近年来报告症状的人数越来越多;他们在2008年发表的论文中指出，北美和欧洲的发病率约为每10万人中有300人[9]。在英国，为了避免交通事故的死亡，1983年开始强制要求司机系安全带，这实际上导致了这几年wad报告的数量增加[10]。女性比男性更常见，近三分之二的女性出现症状，几项研究发现，与男性相比，女性往往恢复得更慢或不完全［11］。

具有颈部能量传递加速-减速机制的事故后患者发生WAD的风险取决于多种因素:

  • 然而，影响的严重性，很难获得客观证据来证实这一点［12］。
  • 事故前出现的颈部疼痛是碰撞后急性颈部疼痛的危险因素[13]。
  • 女性患WAD的风险似乎略高。
  • 年龄也很重要;年轻人(18-23岁)更有可能提出保险索赔和/或接受WAD治疗的风险更大［14］[15]。

全世界患有慢性疼痛的人数在2%至58%之间，但主要在20%至40%之间[13]。

  • 如果一个病人在事故发生3个月后仍有症状，那么他们的症状可能会持续至少两年，甚至更长时间[15]。
  • 50%的颈椎扭伤患者可以完全康复，
  • 25%可能有轻度的残疾，其余的中度到重度疼痛和残疾［16］

有许多预后因素决定WAD的发展及其发展为慢性疼痛的可能性。

  • 研究发现，较差的康复预期、被动的应对策略和创伤后应激症状与鞭伤后的慢性颈部疼痛和/或残疾有关[17]
  • 碰撞前自述的未指明疼痛、高心理困扰程度、女性性别和低文化程度对未来自述颈部疼痛有预测作用[18]。
  • 既往颈部疼痛史，基线颈部疼痛强度大于55/100，基线时存在颈部疼痛，基线时存在头痛，灾难性，WAD等级2或3，碰撞时未使用安全带［19］。［16］
  • 如果病人在事故发生前没有工作，生病或有社会救助[18]。
  • 基线残疾与慢性残疾密切相关，但心理和行为因素也很重要[20]。
  • 冷痛阈，颈部ROM，头痛，创伤后应激症状，高唤醒症状(PDS)，初始高颈部残疾指数(NDI)［16］

鞭打临床预测规则［|]

临床预测规则(CPR)是一种帮助预测结果的工具，例如，一个人在鞭打伤后出现中度/重度疼痛和残疾或完全康复的可能性。［16］cpr主要用于以下情况:［16］

  • 复杂的决策
  • 不确定性
  • 节省成本的可能性，而不损害病人的护理

WAD的CPR建议如下:［16］

  • 年龄较大(≥35岁)、初始高度颈部残疾(NDI≥40)和高觉醒症状的慢性中度/重度残疾的可能性
  • 年龄较小(≤35岁)且初始颈部残疾程度较低(NDI≤32)时完全康复的概率

临床预测规则算法

Ritchie等人发现，在机动车碰撞导致的颈部扭伤后使用这种CPR是可重复的和准确的[21]Kelly等人探讨了物理治疗师的预后风险分类与鞭打性心肺复苏术的预后风险分类之间的一致性，发现一致性非常低。物理治疗师往往对病人的治疗结果“过于乐观”。因此，Kelly等人认为心肺复苏术可能对物理治疗师评估颈椎扭伤患者有益。[22]

临床表现［|]

鞭伤相关障碍是一种复杂的疾病，包括运动、感觉运动和感觉功能的各种障碍和心理困扰[23][24]。最常见的症状是枕下头痛和/或颈部疼痛，这是持续或运动引起的[25]。从最初的损伤开始，症状可能会延迟48小时[26]。

运动功能障碍

  • 颈椎活动受限。[5][23]。
  • 颈椎和肩带区域肌肉恢复模式的改变(明显是慢性WAD的一个特征)[23][27][28][29]。
  • 机械性颈椎不稳[26]

感觉运动功能障碍(更大的患者也报告头晕由于颈部疼痛[23][30][31][32]）

  • 失去平衡
  • 颈部紊乱影响眼球运动控制[26]

感觉功能障碍:对各种刺激的感觉超敏反应

  • 心理压力
  • 创伤后压力[23]
  • 注意力和记忆力问题[30][31][33]
  • 睡眠障碍[34]
  • 焦虑[30]
  • 抑郁症[30]
    • 最初的抑郁:伴有颈部和腰痛的严重程度，手臂/手麻木/刺痛，视力问题，头晕，骨折[35]
    • 持续性抑郁:与年龄较大、最初颈部和腰痛更严重、碰撞后头晕、焦虑、麻木/刺痛、视力和听力问题有关[35]

颈肌退变

  • 脖子僵硬[30][31]
  • 脂肪浸润可能存在于枕下深层肌肉，多裂可能导致一些功能障碍，如本体感觉缺陷、平衡丧失、颈部运动控制障碍[36][25][27][28][30][29][31]

其他症状

还可能出现以下症状[26][30]

  • 耳鸣
  • 不适
  • 不平衡/头晕
  • 胸椎、颞下颌、面部和肢体疼痛

对WAD患者进行彻底的脊柱和神经学检查以筛查迟发性颈椎不稳定或脊髓病是很重要的[26]。鞭打可以是一种急性或慢性疾病。急性鞭扭伤症状持续时间不超过2-3个月，而慢性鞭扭伤症状持续时间超过3个月。急性WAD患者会出现广泛的压力超敏反应和颈椎活动度降低[37]。各种研究表明，在2-3个月内可以自发恢复[38]根据魁北克WAD工作组(QTF-WAD)的数据，85%的患者在6个月内康复[39]。

此外，根据Crutebo等人(2010)的随访研究，一些症状在基线时已经是短暂的，颈部疼痛、颈椎活动范围减小、头痛和腰痛等症状在6个月期间进一步减轻。他们还调查了抑郁症的患病率，发现在基线时，女性和男性的抑郁症患病率都在5%左右，而女性(分别为19.7%和11.7%)比男性(分别为13.2%和8.6%)更常见。大多数报告的相关症状在基线和随访期间都是轻微的[40]。

评价［|]

加拿大颈椎规则或NEXUS标准对急诊部颈椎损伤的评估很有用。这些标准根据损伤机制、事故发生时的身体表现、急诊科的症状表现以及身体检查来确定是否需要影像学检查。

  • NEXUS c-spine标准建议，如果有颈椎后中线压痛、局灶性缺陷、精神状态改变、中毒或分心损伤，应进行影像学检查。
  • 加拿大颈椎规则规定，年龄大于65岁、损伤危险机制、感觉异常、中线压痛、颈痛即刻发作和活动范围受损的患者需要影像学检查。

额外的影像学检查，如MRI可能是必要的异常发现的CT评估脊髓损伤。屈曲和伸展膜可以帮助排除韧带损伤[8]

临床诊断［|]

WAD可根据损伤机制和患者临床表现进行诊断。[27][41]。没有特定的神经心理学测试可以诊断WAD[41]。然而，如上所述，有几种与WAD相关的心理症状。此外，在躯体化的子量表中，鞭打者的形象得到了高分，［14］。

鉴别诊断［|]

包括:

  • 颈椎骨折;
  • 颈动脉夹层;
  • 椎间盘突出,
  • 脊髓损伤，
  • 颈椎半脱位;
  • 肌肉拉伤,
  • 面损伤,
  • 韧带的损伤。

结果测量［|]

检查［|]

WAD患者的评估应遵循常规主观的［|]

主观病史应具体包括以下信息:

  • 既往颈部问题史(包括颈部扭伤)
  • 既往长期问题(受伤和疾病)
  • 当前的社会心理问题(家庭、工作、经济)
  • 症状(部位+发病时间)
  • 受伤机制(如运动、机动车辆)

客观的［|]

需要进行体格检查以识别体征和症状，并根据QTF-WAD对WAD进行分类[47]。

检查和触诊［|]

触诊时，可观察到肌肉僵硬和压痛。这些生理症状出现在1、2和3级。在2级和3级WAD中也可以观察到触发点。活动触发点的数量可能与较高的颈部疼痛强度、事故发生后的天数、颈椎上较高的压力性疼痛超敏反应以及颈部活动范围减小有关[37]。

罗测试［|]

在1级WAD中，没有任何体征，因此不会出现ROM下降。在2级和3级中，可以通过测试颈部屈伸、旋转和3D运动来识别ROM下降[37][47]。

神经系统检查［|]

为了区分3级和2级，需要进行神经学检查。3级患者有对各种刺激过敏的症状。这些症状可由患者主观报告，包括异常性疼痛、对疼痛的高度易怒、冷敏感性和因疼痛引起的睡眠不良。

客观地说，神经学检查的结果是反射能力低下，肌肉力量下降，皮节和肌节感觉缺陷。这些反应可能独立于心理困扰而发生。超敏反应的其他物理检查包括压力计、冰敷疼痛或双侧臂丛刺激试验反应增强。

管理［|]

物理管理［|]

急性WAD的主要管理方法是提供建议，鼓励患者恢复日常活动和锻炼，目前的临床指南也提倡这种方法。[47]

  • WAD患者的管理方法研究很少。
  • 由于多种因素和多种差异，患者往往不适合治疗类别，这需要个性化的治疗方法[28]。
  • 鞭伤相关疾病是一种持续时间至少6个月的衰弱且昂贵的疾病。
  • 大多数颈部扭伤患者没有任何体征[48]然而，多达50%的1级和2级WAD患者在6个月后仍会经历慢性颈部疼痛和残疾。少数患者出现迟发性鞭打综合征(LWS)，即损伤后明显症状持续超过6个月[49]。
  • 创伤与心理因素(如不良应对方式)的共同作用可能导致慢性WAD[50]。

急性颈椎过度屈伸［|]

物理治疗师或全科医生提供的教育在预防慢性鞭扭伤中很重要，必须成为鞭扭伤患者生物心理社会方法的一部分。干预措施的最重要目标是:

  1. 安抚病人
  2. 调节WAD的不适应认知
  3. 激活患者[48]
  • 教育的目标是消除治疗障碍，提高治疗依从性，预防和治疗慢性病[48]。
  • 对于急性WAD，口头教育和书面建议是有帮助的(有证据表明口头信息和积极的锻炼计划一样有效)。[48]。
  • 亚急性/慢性患者最好采用多学科方案，包括信息、锻炼和行为方案。


不同类型的教育包括[48]：

  1. 口头教育:提供有关鞭打机制及强调的口头教育[51][48][52]。

向患者提供的教育和信息必须包含以下信息:

  • 保证颈部扭伤后的预后良好。
  • 鼓励患者尽快恢复正常活动，通过锻炼促进康复
  • 保证颈部扭伤后疼痛是正常的，患者应持续使用止痛剂来控制疼痛
  • 建议不要使用软领[49]锻炼和/或建议保持活跃对疼痛和残疾有更有利的效果[53]

对不同类型的鞭打患者进行教育的类型、持续时间、形式和效果需要更多的研究[48][52]。

WAD可以考虑不同类型的运动

  • 急性WAD的家庭运动项目，包括颈部和肩部的ROM训练，放松和一般建议，如果每天使用，就足以治疗急性WAD患者[55]。
  • 强有力的证据表明，锻炼计划和积极的活动可以在短期内显著减轻疼痛，有证据表明，活动也可以改善ROM[56][57][58][59][54][52]。
  • 脊柱推拿疗法常用于颈部疼痛的临床治疗。对少数单独评估手工疗法技术的试验进行的系统综述得出结论，手工疗法，如被动活动，应用于颈椎可能在减轻疼痛方面有一定的好处。[47]。
  • 1级和2级WAD患者在多模式治疗方案中表现出良好的效果，包括运动和团体治疗、手工治疗、教育和运动。在6个月的随访中，65%的受试者报告完全恢复工作，92%报告部分或完全恢复工作，81%报告在6个月内没有接受医疗或辅助医疗治疗[60]
  • 项圈的使用与大多数研究表明的情况相反;激活，动员和锻炼。事实证明，早期运动疗法在减轻颈部扭伤的疼痛强度和残疾方面优于项圈疗法。其他研究也表明，运动疗法比软领更能缓解疼痛[54][61][52]。

慢性颈椎过度屈伸［|]

  • [50][62]
  • 慢性WAD患者报告的健康状况比非特异性慢性颈部疼痛患者差[63]
  • 一个[64][50][65][66]根据颈部疼痛和病假的减少，它也给出了积极的结果。[50]。
  • 在治疗中使用行为疗法，因为它减少了患者在有问题的日常活动中的疼痛强度。我适应计划和治疗[67]。
  • 锻炼计划在短期内对减轻疼痛有积极的效果。运动计划是慢性WAD患者最有效的非侵入性治疗方法，应在治疗中增加协调性锻炼以减轻颈部疼痛。
  • 在慢性WAD患者中，消极思想是一个非常重要的因素。[68]。专家和物理治疗师可以通过对慢性WAD患者进行以下教育来影响消极思想和疼痛行为[69]。
  • 简单的建议与更激烈和全面的物理治疗运动计划同样有效[70]。
  • 临床生物力学研究[71]。

临床底线［|]

资源［|]

2017年，Walton和Elliot提出了一种新的慢性WAD综合模型。这篇期刊文章将更多地解释这个模型

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