肩部内撞击

介绍(|]

内撞击是头顶运动员肩部疼痛的常见原因。[1]^[2][3][4]它通常被描述为当手臂处于外展和外旋的极端范围时，肱骨头大结节的后侧面与盂缘的后上侧面之间过度或重复接触。^[5][6][7][8]这最终会导致肩袖肌腱(冈上肌/冈下肌)和盂唇的撞击。^{［9］[10][11]}有两种类型的内撞击:前上和后上。前上撞击很少发生。^［9］

临床相关解剖(|]

的［12］
喙峰弓和肩峰下元素是与内撞击相关的重要解剖元素。顾名思义，喙峰弓是由喙突和肩峰突以及连接的喙峰韧带组成的。它保护肱骨头和肩峰下结构免受直接创伤和肱骨头上部脱位。当肩袖和其他肩峰下结构在大结节和喙峰弓之间受到侵犯时，可能发生撞击。

的

肩袖稳定肩关节，防止前、后、上、下肱骨头过度移位。^［13］

的[7]．

肩胸关节是人体动态稳定性的一个主要例子。由于缺少韧带，关节将稳定的功能完全委托给连接肩胛骨和胸部的肌肉。所以它们的正常功能对肩膀的正常生物力学至关重要。

这些肌肉包括:

• ［13］

  流行病学(|]

  由于各种相关病理病变和诊断困难，内撞击的发生率尚不清楚。^［１４］大多数被确诊为内撞击的患者是头顶运动员或投掷运动员(网球、排球运动员、游泳运动员或棒球运动员)。^［9］[15]这些患者参与需要重复性外旋和(超)外展的活动。^［１４］大多数关于内撞击的研究都是在精英棒球运动员身上进行的。然而，非优秀运动员以及非运动员也可能受到内撞击的影响。^[5]对于非精英运动员人群，重要的是要认识到老年患者更有可能并发肩部疾病。^[5]由于内撞击常与肩部的其他病理有关，其单独的发病率尚未确定。

  病因学(|]

  对内撞击背后的病因学的理解已经逐渐发展，但仍然不完整。缺乏共同的生物力学模型主要是由于该综合征的患者群体有限，以及已报道的数千例相关病理结果。撞击被描述为一组症状，而不是一种具体的诊断。［9］据认为，许多潜在的病理可能导致撞击症状。盂肱不稳定^[16]肩袖或肱二头肌病理^[5]肩胛骨运动障碍^{［12］[17][18]}在临床文献中，SLAP病变和盂肱内旋缺陷与撞击症状有关。^[19]总的来说，两种可能的内撞击病因的病理机制已经被描述:

  1. 过度的肱骨平移，损害肩关节的一致性，
  2. 肩胛骨运动障碍，降低功能性肩胛骨稳定性。^{[5][20]［２１］}

  GH前路不稳:Jobe等人假设，反复拉伸GH前囊导致肩复合体的前路不稳定/松弛导致投掷运动员发生这种类型的撞击。这种松弛可以增加肱骨头前移位。^[5]这种类型的获得性不稳定通常被称为获得性不稳定过度使用综合征(AIOS)。^［２２］

  紧致后GH囊:假设GH后-下关节囊在投掷的后续拉伸运动中变得肥大。^[23]后囊和后肩袖肌腱单元的紧绷被认为限制了关节内旋转。^[19]后囊紧绷导致GIRD(盂肱内旋缺陷)。^{[20]［２１］}Burkhart^[19]等人将GIRD定义为与对侧相比，内旋损失>20°。当盂肱关节后部结构缩短时，这可能会损害盂肱下韧带(IGHL)的吊床功能，并增加投掷时发生撞击症状的风险。

  肌肉不平衡和/或肩部复合体神经肌肉控制不当Jobe等人也报道了在投掷运动中手臂相对于肩胛骨的错位也会导致肩胛复合体和肱骨头之间的肩袖肌腱的撞击。^[5]疲劳和/或肩胛骨牵开器的无力已被证明会导致所有四个肩袖肌肉的发力减少，这也会导致GH关节的异常定位。^[24][25]这种异常肩胛骨定位的根本原因是肩胛周围肌肉缺乏神经肌肉控制，以及肩袖和肩胛骨上旋肌(前锯肌、上陷肌、下陷肌)之间的肌肉不平衡。

  临床表现(|]

  仅根据病史诊断内撞击是非常困难的，而且症状往往是可变的，相当非特异性。[5]对文献的回顾确实显示了大多数内撞击患者似乎共有的几种常见症状。内撞击患者出现以下任何一种情况:

  1. 后肩痛
     • 慢性弥漫性后肩带疼痛是投掷运动员内撞击的主要主诉，但疼痛也可能局限于关节线。^[5]患者可能会描述肩后部疼痛的发作，特别是在投掷的后翘阶段，当手臂外展90°并完全外旋时。^[6]
     • 急性-非投掷运动员，谁目前与这种综合征，有一个主要的主诉急性肩痛后受伤
  2. 投掷速度降低-顶球运动员投掷速度的逐渐下降或失去控制和表现。
  3. 手臂僵死——一些病理过程的迹象包括所谓的“手臂僵死”，投掷后肩膀和手臂无力的感觉，以及主观感觉肩膀打滑^[6]
  4. 肌肉不对称-特别是头顶运动员和投掷运动员，通常在主肩和非主肩之间肌肉不对称。
  5. 肌肉/神经肌肉不平衡-常见的发现是肩部肌肉不平衡以及肩胛骨神经肌肉控制不当。^[26]
  6. 松弛度增加-孤立性内撞击患者可能有整体松弛度增加或仅主肩关节前松弛度增加。^[7]
  7. 前路不稳-患者可能有不稳症状，如恐惧或半脱位感，手臂处于外展和外旋位置。^[5]
  8. 肩袖病理-患者也可能表现出与其他肩袖病理(撕裂、其他撞击)相关的症状。有此类症状的年轻患者，特别是投掷运动员，应提高临床医生对内撞击的怀疑指数。事实上，一些作者已经确定内撞击是导致运动员肩袖损伤的主要原因。^[5]
  9. 内部混乱的组合-弹出，点击，抓住，滑动^[27]
  10. 肩袖无力^[27]-肩袖是4块不同肌肉(冈下肌、冈上肌、小圆肌和肩胛下肌)及其肌腱的统称，它们在肩部运动时提供力量和稳定性。四块肩袖肌肉可以单独提供被扰乱的肌肉平衡^[28]

  Jobe内撞击的临床分类
(|]

  Jobe制定了一个分类方案来进一步区分不同程度的内撞击。[6]Jobe分类系统侧重于头顶运动员的主要患者群体。^[8]

  1. 第一阶段(早期):肩部僵硬，热身时间延长;投掷者的不适发生在投掷的后期和早期加速阶段;日常生活活动无疼痛报告。
  2. 第二阶段(中级):在投掷的后翘和早期加速阶段，疼痛局限于后肩;日常生活活动和不稳定引起的疼痛并不常见。
  3. III期(晚期):类似于对非手术治疗无反应的II期患者。

  鉴别诊断(|]

  重要的是要了解，在无症状的肩部也发现了常见的内撞击症状，因此评估患者的整体临床情况是关键。患者的年龄、职业、活动水平、症状严重程度、残疾程度以及这种情况对其运动表现的影响需要成为临床医生决策过程的一部分。当检查结果有些平淡无奇时，当患者表现出多种病理征象，但似乎不完全符合任何一种病理时，这应该引起临床医生对内撞击病例的怀疑。在诊断过程中，了解内撞击与许多病理性肩部疾病有相似的表现是有帮助的，包括但不限于:[6]^[7]

  • 部分或全层肩袖撕裂
  • 前或后囊病变
  • GH前路不稳
  • 诊断程序(|]

    在许多情况下，内撞击的诊断是通过体格检查和MRI进行的[29]和射线照片。[7]

    结果测量(|]

    • 肩功能障碍问卷(SDQ): SDQ是一项包含16个项目的测量方法，旨在评估肩部疾病患者的功能状态限制。[30]本问卷是一个有效可靠的工具。^[30][31][32]
    • SPADI由Roach等人开发，包括一个单独的5项疼痛量表和8项残疾量表，以前一周为回忆框架。^[30]问卷在37例男性肩部主诉门诊患者中具有良好的内部一致性、重测信度、标准效度和结构效度。^[33][31][32]
    • 肩伤评定问卷(SRQ): l’insalata等人的肩伤评定问卷由19个项目组成，采用5分的顺序回答量表:4项涉及疼痛，6项涉及日常活动，3项涉及娱乐和体育活动，5项涉及工作，1项涉及满意度。肩部评分问卷还包括一个用于全球评估的视觉模拟量表，以及一个用于指示最重要改进领域的项目。^[30][31]

    其他常用的问卷调查，以确定症状的进展，如疼痛，残疾和其他结果=

    • 简单肩部测试(SST)
    • 手臂、肩部及手部的残疾(破折号）
    • 恒墨利量表(CMS）
    • 牛津肩部不稳定评分(OSIS)

    检查及临床表现(|]

    在评估怀疑患有内撞击综合征的患者时，了解病史是非常重要的，因为它是临床诊断的重要因素。[7]然而，仅凭病史诊断内撞击是非常困难的，因为症状往往是可变的和不一致的。^[5]必须对肩部复合体进行彻底、完整的检查，以排除任何伴随的肩部病变。

    基础考试(|]

    临床技术	发现
    触诊肩部复合体	TTP(触诊触痛)后肩/关节线
    观察肩部肌肉的对称	受累的肩膀通常肌肉量增加，位于低于未受影响的肩膀 肩胛骨节律/肩胛骨运动异常
    总强度试验肩胛、肩袖和肩胛骨牵开/稳定肌	肩袖肌无力 弱的中/下陷陷，菱形 弱前锯肌
    关节附件机动性:GH / ST / AC / SC关节	肩关节背侧滑动减少 后囊密闭性
    灵活性测试用于肩部，胸椎和颈椎	变量:一般考虑 压电陶瓷小/大 背阔肌 SCM，上陷肌，肩胛提肌 胸旋转/扩展
    罗:肩胛骨/胸椎关节以及颈椎和胸椎，因为研究表明这些部位的功能障碍会直接影响肩膀	GH内旋减小:10-15度 增加GH外旋:10-15度

    生病的肩胛骨Burkhart等人报道，肩胛骨前伸也是这些患者的常见症状。[5]其特征是肩胛骨错位，突出的下内侧边界，喙状骨疼痛和肩胛骨运动障碍，所有这些都可以在触诊和观察肩胛骨的基础检查中发现。Tyler等人报道，肩胛骨牵开肌疲劳导致肩袖肌肉力量产生的整体下降以及肩胛骨稳定器的强度下降。^［34］

    内部碰撞测试(|]

    最近，一些测试被用来帮助排除内部撞击的存在。[5]

    • 后撞击征象:Meister等人研究了检测关节侧肩袖撕裂和后唇病变的能力。他们报告的敏感性和特异性分别为75.5%和85%，这意味着a阴性试验在排除后肩袖撕裂方面非常准确．当手臂外展至90°至110°，外展至10°至15°，最大外旋时，A(+)测试表明存在深度后肩疼痛。^[5]
    • [5]

    但是，在初级保健中，没有足够的证据来选择肩部撞击以及可能伴随撞击的滑囊、肌腱或唇部局部病变的物理检查。大量文献揭示了测试的表现和解释的极端多样性，这阻碍了证据的综合和/或临床适用性。^［35］

    相关条件的测试(|]

    其他肩部病变的检查可以是(+)或(-)。由于内撞击的临床表现多变。要明白，没有经过验证的测试结果组合来确定内部撞击。

    • 肩峰下撞击:测试项目群
    • 全/部分肩袖撕裂:测试项目集群

    耳光病变:虽然身体检查的有效性用于检测SLAP病变的测试尽管存在争议，但这些病变是内撞击的常见发现，因此至少需要进行以下检查:

    • 主动压缩试验
    • 曲柄测试
    • 速度的测试
    • 二头肌负荷试验^[5]

    GH关节前囊松弛:以下诊断方法的准确性已得到证实:一般是(+)，但也可能是(-)

    • 理解测验
    • 工作半脱位/移位测试
    • 前路释放试验

    医疗管理(|]

    保守治疗内撞击是一种合适的初始方法，特别是对于没有报告急性创伤事件的患者。[6]医疗管理可分为非手术治疗和手术治疗。
    非手术治疗^{[6][7]［１４］}

    在早期疾病中，当肩部僵硬且定位不良时，文献中推荐的干预措施有:

    • 休息
    • 冰(冷冻疗法)
    • 非甾体抗炎药(或其他口服消炎药)
    • 皮质类固醇注射^[29]

    所有这些干预措施都将用于结构化的、有监督的物理治疗方案。^［１４］

    外科处置(|]

    如果长期的康复治疗方案没有改善，专门设计用于纠正任何损伤、不平衡、缺陷和/或病理发现，则可能需要手术治疗内撞击。［36］

    的迹象;^［37］

    1. 非手术治疗失败
    2. 部分厚度肩袖撕裂(pata -部分冈上肌腱撕脱)损害肩袖的完整性
    3. 部分肩袖撕裂>50%
    4. 班尼特病变
    5. 唇部剥落病变^［38］
    6. 耳光病变
    7. 位错

    对于手术治疗，我们有不同的方法:

    • 关节镜治疗^[5]-这是首选的手术类型。在任何手术之前，强烈建议在麻醉下进行彻底的检查(EUA)，以及诊断性关节镜检查。由于可能与内撞击相关的物理表现常常令人困惑，因此最终的治疗手术计划应针对与EUA和诊断性关节镜确定的患者症状相关的特定病理病变。建议EUA专门评估GH ROM，任何类型的半脱位，以及对任何不稳定的存在进行细致的分析。^[5]
    • 峰下减压^［39］
    • 肩袖撕裂清创^［39］
    • 通过关节镜修复完成肩袖撕裂^［39］

    物理治疗管理(|]

    预防/早期管理(|]

    如果头顶运动员报告感觉紧绷，僵硬，或不放松，投手应该从参加并开始康复计划。[8]重要的是，在进行治疗之前，要排除其他前路不稳定病理，包括SLAP病变、唇撕裂和部分肩袖撕裂。^[8]

    加强肩部:

    • 闭合动力链练习稳定肩袖肌肉。
    • 肱骨盂内旋不足^［34］
    • 后囊强化计划
    • 肌肉不平衡和/或肩部复合体神经肌肉控制不当
    • 加强肩胛骨周围肌肉和肩袖肌肉，以防止投掷后仰阶段的过度成角^[8][18][40]．

    常规管理(|]

    对于早期的内撞击，投掷者(投掷者，尤其是投手，肩关节撞击的发生率很高)或患者报告肩膀僵硬，不像正常情况那样松动。已描述了内撞击的三个阶段(表)。[7]
    在开始更复杂的动态练习之前，最初的重点是纠正肌肉不平衡，不稳定和ROM缺陷。^{[8]［9］[18]}(协议见表1)
    

    2008年，库尔斯等人根据临床文献和临床经验发表了网球运动员内撞击康复指南。这些指南的部分内容有证据支持，但讨论的许多治疗方法尚未得到医学研究的验证，因此，在进行研究之前，这些指南可能为临床医生治疗内撞击提供一个基础起点。要知道这个协议是针对运动人群的。然而，它也可以应用于非运动人群，通过纳入特定活动的功能活动，而不是特定运动。非运动员也可能不需要一直进入第三阶段，这取决于他们希望回到的活动水平。

    第一阶段(|]

    • 软组织活动，如按摩，放松，收缩放松和低能量，高重复的动力训练[8]
    • 肩胛骨定位:内收、上抬、下降^[8][41]
    • 关节活动:摆动、握力拉伸、肩胛骨侧卧牵张、强直肌与相肌协调^[8]
    • 增加肩部ROM^[8]
      •减少后囊松紧^[8]
    • 加强重建软组织支持^{[8]［１４］［39］[42]}
    • 神经肌肉再教育预防复发^[8][26]
    • 恢复适当的肌肉平衡和耐力^[26]
    • 本体感觉训练和动态稳定性练习^[26]
      •闭合链练习:建议进行轴向压缩练习，因为轴向压缩会使关节处于负重位置，从而使关节接近并改善肩袖肌肉的共同收缩。^[26]
    • 超声和电刺激:用于减轻疼痛和炎症^[29]

    第二阶段(|]

    • 改善动态稳定性-恢复肌肉平衡;[29]更复杂和特定活动的练习。肌肉失衡已经得到解决，治疗师可以开始使用“触觉提示”在康复中添加动态运动，以确保患者在开始运动之前参与肩胛骨肌肉组织。进展到语言暗示。^[26]
    • 强化训练:针对肩部和肩胛骨的所有肌肉。开始介绍偏心和开放的动力链练习，以便开始准备具体的运动头顶动作。^{[26]［１４］［39］}
    • 动员^[26][43][44]

    第三阶段(|]

    功能康复计划:旨在为运动员恢复全面的运动活动做准备。继续加强训练，开始使用双手进行增强训练，一开始限制外部旋转，逐渐发展到单手训练，逐渐增加速度和阻力。

    额外的注意事项(|]

    修复grid组件:在第一次治疗时立即开始，并一直持续。专注于增加后肩软组织灵活性的拉伸技术通常被纳入到头顶运动员的预防和治疗方案中。横体和卧式拉伸练习被描述为一种拉伸技术，用于提高肩后侧软组织的灵活性，增加肩关节内旋和水平内收的运动范围。[45]卧铺伸展患者侧躺，肩部前屈90°，肩胛骨手动固定后收，肩关节被动内旋。患者应该在肩部后部感觉到拉伸，而不是在前部，如果有，那么减轻强度并将躯干稍微向后旋转可以减轻拉伸的强度。

    横体拉伸是另一种常用的后囊拉伸，可以通过移动手臂进入水平内收来进行。这种拉伸已被证明对拉伸后囊和增加内部活动度更有利。^[46]

    关节活动(mobs): GH前后关节活动可用于帮助拉伸后囊并增加内部旋转，但是，如果在初始检查中发现不稳定，应避免使用关节活动。IV级，患者仰卧位，肩关节外展90°，肱骨内旋中立位或末端范围内旋，进行末端范围、背侧滑动活动(参考图片)。^[26]

    胸椎和颈胸椎操作:脊柱操作可用于改善这些区域的活动能力，并已被证明具有短期和长期的治疗效果。几项研究表明，当胸椎操作与运动相结合时，肩关节撞击综合征的症状有显著改善。胸椎或颈胸椎手法治疗内撞击的益处尚未研究，但基于这两种综合征的相似表现以及手法的低风险与效益比，这些手法可能会为治疗增加巨大的益处。^[40][47]

    全身动力链训练:建议在康复早期进行这种训练，以便为运动员的全身恢复活动做好准备。核心稳定性，腿部平衡和对角线运动模式可以用来结合整个动力链，同时也涉及肩膀。其中一个例子就是在演习中增加一定程度的不稳定性;坐在健身球上做外旋练习，或者单腿站立，用你正在锻炼的手臂的另一条腿站立。^[26]

    临床底线(|]

    内撞击的康复治疗应包括几个关键的干预措施，包括对后肩紧的患者逆转GIRD，对因获得性不稳定而导致活动过度的患者通过使用特定的锻炼技术来改善肩关节的动态稳定，以及对肩胛骨运动障碍患者发展神经肌肉控制。锻炼应强调肩胛骨和肩袖肌肉的恢复模式，以提高力量、耐力和运动控制能力。[48]应特别注意通过“卧铺拉伸”矫正GIRD，使后囊膜伸展。在一项对高水平网球运动员进行日常“睡眠拉伸”锻炼的研究中，发现患者的内旋和全旋都有显著增加，肩部问题的发生率降低了38%。^[49]

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