急性呼吸窘迫综合征

定义［|］

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[胸［1］。

病因［|］

ARDS有许多危险因素。

• [2]
• 肺的愿望
• 肺外源包括败血症，创伤，大量输血，溺水，药物过量，脂肪栓塞，吸入有毒气体，以及［1］。

ARDS的一些危险因素包括:

• 流行病学［|］
  • 在美国，ARDS的发病率估计在64.2至78.9例/10万人年之间。
  • 25%的ARDS病例最初被归类为轻度(1/3将发展为重度或中度)，75%为中度或重度。
  • 一项文献综述显示，从1994年到2006年，死亡率每年下降1.1%。
  • ARDS的死亡率取决于疾病的严重程度，轻度、中度和重度疾病的死亡率分别为27%、32%和45%［1］。
  • 急性呼吸窘迫综合征患者的患病率在地理区域之间差别很大。尽管造成这种差异的原因尚不清楚，但一些人推测，这可能源于医疗体系的差异^[3]。诊断和区分继发性疾病的能力是正确记录和治疗患者所必需的。

  病理过程［|］

  ARDS代表了对各种病因的刻板反应。

  它经历了不同的阶段

  1. 第一阶段-肺泡-毛细血管屏障损伤导致肺水肿。肺上皮和内皮细胞损伤以炎症、凋亡、坏死和肺泡毛细血管通透性增加为特征，导致肺泡水肿和蛋白沉积症的发生。液体和蛋白质双向渗漏到肺泡中，表面活性剂蛋白和肺泡细胞因子双向渗漏到血浆中。上皮屏障被2型肺泡细胞的增殖破坏，导致表面活性剂功能障碍。肺泡水肿，反过来，减少气体交换，导致低氧血症。
  2. 增生期-以肺功能改善和愈合为特征
  3. 最后的纤维化期-标志着急性疾病过程的结束。表面活性物质的转换显著增加，上皮内的液体也在肺损伤的早期表现为纤维化肺泡炎。
  • ARDS损伤模式的一个特点是它不是统一的。肺节段可能受到更严重的影响，导致局部肺顺应性下降，这通常涉及基部而不是顶端。
  • 这种肺内病理差异导致对氧合策略的不同反应。虽然呼气末正压(PEEP)升高可以改善受影响肺泡的氧气扩散，但它可能导致相邻未受影响肺泡的有害容积损伤和肺不张损伤。^［1］

  这个100秒的视频很好地介绍了ARDS

  ARDS与细胞的关系:

  • 中性粒细胞在上皮和肺泡组织标本中最丰富。虽然中性粒细胞穿过上皮的趋化性质不会造成损伤，但它们的促炎性质会释放活性氧、细胞因子和许多炎症介质，从而导致基底膜损伤。
  • 肺泡巨噬细胞:这些是最常见的细胞类型，与间质巨噬细胞在防御中起重要作用。急性呼吸窘迫综合征患者肺泡巨噬细胞数量进行性增加。
  • 上皮细胞肺泡上皮组织中含有代谢高度活跃的2型肺泡细胞。上皮损伤导致表面活性剂功能失调

  临床表现及评估［|］

  该综合征的特点是:

  • 出现呼吸困难和低氧血症，在数小时至数天内逐渐恶化，经常需要机械通气和重症监护病房级别的护理。
  • 病史的目的是确定导致疾病的根本原因。
  • 在采访能够交流的患者时，他们通常开始抱怨轻微的呼吸困难，但在12-24小时内，呼吸窘迫升级，变得严重，需要机械通气来预防［1］
  • 愈合、增殖阶段:在这个阶段，肺疤痕和诊断程序［|］

    根据国家心脏，肺和血液研究所[4]诊断将通过检查你的病史，身体检查和测试结果。

    病史［|］

    • 的历史体格检查［|］
      • 添加呼吸音测试结果［|］
        • 管理/干预措施［|］

          不幸的是，目前还没有药物被证明能有效预防或控制ARDS。

          主要的治疗策略是支持性护理，并侧重于

          1. 降低分流率;
          2. 增加氧气输送
          3. 减少氧气消耗;
          4. 避免进一步的伤害。

          对患者进行机械通气，使用利尿剂防止体液超载，并给予营养支持，直到观察到改善的证据。

          病人的通气方式对肺的恢复有影响。有证据表明，在ARDS的情况下，一些通气策略会加剧肺泡损伤并使肺损伤永久化。

          • 注意防止体积创伤(暴露于大潮汐量)、气压创伤(暴露于高原高压)和肺不张创伤(暴露于肺不张)。［1］

          ARDS可能的干预措施［|］

          注意:考虑你的干预的风险和回报，特别是当肺部如此脆弱的时候

          • 恶性充气(VHI)［|］

            Anderson等人(2015)的系统综述[5]考虑手动和呼吸机容易定位［|］

            将ARDS患者置于俯卧位将导致大约70%的患者PaO2显著增加。通过将患者置于俯卧位，可以改善肺背侧的招募，从而使灌注分布更均匀，并改善V/Q匹配。

            有证据表明，俯卧位是有益的，特别是那些严重低氧血症/严重ARDS患者，可以降低ICU死亡率，而不会增加气道并发症。

            • 向病人解释，保证他们是安全的，如果他们能够交流，他们会得到同意。
            • 闭上眼睛，用凝胶或护垫保护。
            • 将患者手掌贴在大腿上，拇指向上，肘部伸直，肩膀中立。
            • 用滑动片把病人滑到边缘。
            • 使用下面的床单将患者翻身至侧卧位。
            • 使病人俯卧。
            • “游泳姿势”——头部半旋转时肘部弯曲不应超过90°，以避免尺神经拉伸，另一只手臂在侧面内旋转。
            • 确保女性的乳房或男性的生殖器不被挤压。
            • 在每个胫骨下放置两个枕头，以防止腓神经拉伸，放置枕头以避免床垫对膝盖和脚趾的压力。

            机械通风［|］

            由于急性发作的低氧血症［6］

            在ARDS患者中，PEEP和潮气量必须降低，以反映可用于通气的肺部分。如果不是这样，这可能导致肺部过度拉伸，称为肺顺应性下降引起的容量创伤。在潮汐充气过程中反复打开和关闭肺泡也会对肺组织造成损伤，称为肺泡外伤。如果没有对患者进行机械支持，肺脏损伤和容量损伤都会增加肺组织内的细胞因子，这些细胞因子可能进入体循环，并可能导致多器官衰竭^［6］

            虽然可能过于简化，但下图试图突出ARDS患者的最佳通气区域。下拐点(LIP)被认为是肺组织被募集时的压力。上拐点(UIP)是肺泡过度膨胀的近似压力，这可能导致损伤。因此，通风的最佳位置是在两个拐点之间，在曲线最陡峭、最弯曲的一面^［7］。

            Moloney和Griffiths (2004)

            逆比通风(IRV)［|］

            这种通气方式需要将正常的1:2吸气/呼气比改变为1:1或2:1。虽然这种通气方式旨在增加不适应肺的通气量和侧支通气，但呼气时间的缩短可能导致PCO2升高。然而，如果高碳酸血症酸中毒发生缓慢，那么细胞内酸中毒将得到很好的补偿，然而，任何形式的高碳酸血症都应避免在这种情况下或有颅内压升高的风险。这被称为容许性高碳酸血症。

            Kotani等人(2016)最近进行的一项小型研究[8]结果显示，IRV为13例ARDS患者提供了可接受的气体交换，无并发症。

            气道压力释放通气(APRV)［|］

            这种形式的机械通气包括间歇释放阶段的CPAP输送。长期给予CPAP被认为可以维持足够的肺容量和肺泡恢复，其中释放的二氧化碳有助于去除。灵感从一个更有益的压力-体积关系开始，从而有助于氧合[9]。

            ^[10]

            高频振荡(HFO)［|］

            使用HFO，可以设置连续膨胀压力(CDP)，并通过振荡泵以高频率输送小潮汐量。与先前描述的其他方法一样，这是另一种肺保护性通气，具有持续的肺补充。而Sud等人(2010)的系统综述［11］发现HFO可能提高生存率且不太可能造成伤害，但仅分析了8项患者较少且置信区间较宽的研究。也没有盲法结果评估者将试验置于偏倚风险的报告^［11］。

            
            

            体外膜肺氧合［|］

            ECMO可用于严重呼吸衰竭的患者，当常规治疗不能维持足够的氧合时使用。ECMO可以完全取代肺的功能，但由于各种并发症，需要考虑风险与收益。

            体外氧合肺由氧合器和泵组成体外血液循环。建立两条血管通道，一条抽走静脉血，一条注入含氧血。当血液从主干静脉中取出后，它被泵送通过一个含有氧合器的回路，氧合血液并去除二氧化碳。然后血液通过另一个套管回流［12］。

            吸入式一氧化氮［|］

            一氧化氮不仅是一种内皮来源的平滑肌松弛剂，它还有助于神经传递、宿主防御、血小板聚集和支气管扩张。吸入的一氧化氮可以连续或间歇吸入注射，PaO2升高20%被认为是阳性反应。40% - 70%的ARDS患者在吸入一氧化氮后氧合改善，通常仅用于严重低氧血症患者作为临时抢救。［6］

            物理治疗师的角色［|］

            由于需要高PEEP和高氧气需求，物理治疗的投入通常是有限的和最小的。由于它是间质性病理，分泌物通常不是问题。治疗可能只包括体位，例如俯卧以优化气体交换。在使用实际操作技术时需要谨慎，因为您希望确保不会使肺单元减少，从而失去呼吸机PEEP的夹板效果。如果分泌物成为一个问题，确保适当的加湿以及其他技术来改善痰清。最小的[13]。

            结论［|］

            • 尽管许多ARDS的危险因素是已知的，但没有办法预防ARDS。
            • 对高危患者的液体进行仔细管理可能会有所帮助。
            • 喂奶前应将床头抬高以防止误吸。
            • 高危无ARDS患者的肺保护性机械通气策略有助于预防ARDS的发生［1］。

            资源［|］

            • Cochrane综述:急性呼吸窘迫综合征成人接受机械通气的招募策略
            • Cochrane综述:压力控制与容量控制通气治疗急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)所致急性呼吸衰竭
            • Cochrane综述:机械通气成人急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者的高呼气末正压(PEEP)水平与低呼气末正压(PEEP)水平的比较
            • Cochrane综述:危重成人体外膜氧合
            • 急性呼吸窘迫综合征。柏林定义
            • ARDSNet:机械通气协议摘要

            参考文献［|］

            1. ↑1.0^{1.11．21.31.41.51.6}StatPearls[网络]。金银岛(FL): StatPearls Publishing;2020年1月。急性呼吸窘迫综合征作者:马修·戴蒙德;Hector L. Peniston Feliciano2;Devang Sanghavi3;Sidharth Mahapatra4。可以从:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436002/?report=printable(上次访问28.6.20)
            2. ↑Villar J, Confalonieri M, Pastores SM, Meduri GU。2019冠状病毒病引起的急性呼吸窘迫综合征延长皮质类固醇治疗的理由。重症监护探索。2020年4月;2(4)。可以从:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7188431/(最后访问28.6.2020)
            3. ↑沃克，A.，萨默，R.，乌。张建平，张建平。急性呼吸窘迫综合征:流行病学和治疗方法。临床流行病学2012;4: 159 - 169
            4. ↑国家心肺血液研究所(2018)。ARDS。可以在:https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/ards[2018年7月25日访问]。
            5. ↑安德森，A.，亚历山大，J.，西纳尼，C.，海耶斯，S.和福格蒂，M.， 2015。在接受机械通气的成人中，呼吸机与人工恶性充气的影响:随机临床试验的系统回顾。物理治疗，101(2) pp.103 - 110。
            6. ↑^6.06.16.2伯恩斯坦，A.和索尼。美国(2014)。OH的重症监护手册，第7版。爱思唯尔有限公司
            7. ↑Moloney, E.D.和Griffiths, m.j.d.， 2004。急性呼吸窘迫综合征患者的保护性通气。英国麻醉学杂志，92(2),可以参见黄仁宇《- 270。
            8. ↑Kotani, T.， Katayama, S.， Fukuda, S.， Miyazaki, Y.和Sato, Y.， 2016。压力控制逆比通气作为严重急性呼吸窘迫综合征的抢救治疗。SpringerPlus，5(1) p.716。
            9. ↑Daoud, e.g.， 2007。气道压力释放通气。胸外科医学年鉴，2(4) p.176。
            10. ↑小Criticos,气道压力释放通气(APRV)机械通风
            11. ↑^11.011.1Sud, S.， Sud, M.， Friedrich, j.o.， Meade, m.o.， Ferguson, n.d.， Wunsch, H.和Adhikari, n.k.， 2010。急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的高频振荡:系统回顾和荟萃分析。Bmj，340, p.c2327。
            12. ↑Aokage, T.， palm， K.， Ichiba, S.和Takeda, S.， 2015。体外膜氧合治疗急性呼吸窘迫综合征。重症监护杂志，3.(1)第2期。
            13. ↑明日BM。急性儿科呼吸系统疾病的气道清除治疗:最新进展综述。中国物理医学杂志，2019,6,25(1):12。