外伤性颈源性头痛的评估与治疗
介绍［|]
一个［2］
CGH的一个常见原因是创伤导致颈部功能障碍。可引起CGH的创伤类型最常见的包括:车祸引起的鞭伤，导致颈部损伤的接触性运动损伤，以及导致上颈椎结构损伤的跌倒。[3]
这些类型的创伤引起的损伤机制可能包括结构损伤，发育[4]
流行病学［|]
仅针对创伤后CGH的研究是有限的。目前的研究表明:
- 多见于30至44岁的人群
- 占头痛的1-4%
- 在男性和女性中同样普遍
- 据说发病年龄为30岁出头，诊断年龄为49.4岁(由于就诊较晚)。
- 与其他头痛患者相比，CGH在疼痛侧有颅周肌压痛
相关的解剖学［|]
的[3]
关节［|]
- [5]
-
阿特拉斯
-
轴
C1-C3神经支配的肌肉［|]
- [5]
韧带(C1-C3)［|]
- [5][6]
Trigeminocervical核［|]
- 位于下部[6]
病因学［|]
CGH被认为是指由颈神经C1、C2和C3支配的颈椎结构功能障碍引起的疼痛。造成关节、椎间盘、韧带和肌肉损伤的创伤都可能是CGH的来源。有有限的证据表明，下颈椎在引起CGH的牵涉性疼痛中起作用。［7］
CGH最常见的病因是颈椎扭伤。据信，这种类型的损伤占所有CGH的53%，其中15.2%的患者头痛持续42天以上，4.6%的患者发展为慢性每日头痛。研究还表明，大约50%的CGH起源于C2-C3关节。[8]
病理生理学［|]
三叉神经及其连接的激活与头痛有关。就创伤后CGH而言，激活发生于脊神经C1-C3支配的结构破坏。[9]
传出神经支配集中于C1/C2背角的二级神经元。与此同时，三叉神经将从面部发送感官信息。三叉神经与C1/C2在同一脊柱节段的二级神经元汇合。这种感觉信息将被发送到脑干内的三叉神经颈核。当来自颈椎上部结构的传入伤害刺激传递到三叉神经核时，发送到体感觉皮层的信息就会变质。这是由于与上颈椎相比，面部有更多的伤害性传出神经。三叉神经颈核内的会聚意味着大脑会把这当作一个错误处理，因为它会认为疼痛来自伤害神经支配的较高区域。因此，源自上颈椎的疼痛会被认为是头部的，并表现为CGH。情绪变化和无菌性炎症引起的疼痛阈值降低可进一步增加CGH疼痛水平。［2］
生物心理社会模型［|]
George Engel在1977年提出的生物-心理-社会模型展示了生物、心理和社会因素之间的复杂关系，以及这些因素对患者疼痛体验的影响。它指导临床医生开发一种全面的方法来治疗患者，认识到除了生物变化之外的因素可能会导致患者感到疼痛，并强调在治疗这种疾病之前进行详细的生物心理社会评估的重要性。[11]
生物因素［|]
创伤后头部损伤可引起颈源性头痛(CGH)，通常是一种常见的并发症。［12］如上所述，结构损坏，发展心理因素［|]
［13］与严重的创伤性脑损伤(包括意识丧失)相比，轻度创伤性脑损伤患者更容易出现心理症状和头痛，这表明创伤记忆和头痛之间存在联系。
一些患有轻度脑外伤的患者误解了关于他们受伤的临床建议，这往往导致灾难和恐惧回避。［14］灾难化、恐惧回避和抑郁症状与创伤后症状呈正相关，因此在治疗表现出这些心理症状的患者期间，更强调有关疼痛的建议和教育是必要的。［15］
颈源性头痛患者通常表现出较低的脊柱姿势变异性。当压力和焦虑等内在变量较高时，有证据表明这会降低上颈椎的体位变异性，因此强调心理症状对颈源性头痛症状严重程度的影响。[16]
社会因素［|]
CGH的社会影响是有问题的，以下是CGH可能产生的社会影响:[17]
- 工作旷工
- 降低工作效率
- 完成日常生活活动的能力下降
- 减少休闲时间
- 人际关系
社会承诺是患者生活质量的基本要素;由于无法为病人的价值观做出贡献，在心理上就会产生有害的影响，正如前面提到的，这可能会改变病人的疼痛体验。以人为本的CGH评估和管理对于帮助恢复他们所重视和关心的东西至关重要。
临床表现［|]
- 颈椎内活动受限［2］
- 头痛伴有颈部运动或头部定位不佳[18]
- 上颈或枕区的压痛[19]
- 发作的持续时间不同[18]
- 波动的，持续的疼痛[18]
- 疼痛是单侧的，没有侧移［2］
- 中度至重度疼痛，不剧烈［2］
- 深颈屈肌无力[3]
- 潜在的同侧颈部、肩部或手臂疼痛[18]
- 诊断性麻醉阻塞的确证[18]
- 不太可能出现自主神经症状，但仍可能出现，如呕吐、恶心、畏光或恐音［2］[18]
红旗［|]
筛查[20]
- 新的严重或意外头痛。
- 进行性或持续性头痛，或剧烈变化的头痛。
- 合并症，如当前或过去的恶性肿瘤。
- 怀孕:当前或最近的怀孕
相关特性，例如:
- 发烧，意识受损，癫痫，颈部疼痛/僵硬，或畏光。
- 新的局灶性神经缺损，认知障碍，和/或意识改变，人格改变。
- 非典型先兆(持续时间>60分钟，累及运动无力，鉴别诊断［|]
创伤后头痛可能表现出原发性和继发性头痛的相似症状，因此区分它们很重要。[21]看到
偏头痛 紧张性头痛 集群 性别比例(M F): 1:3 5:4 3:1 发病年龄 15-55 25 - 30 28 - 30 建立 18% f - m的6% 30%, > 78% 0.9% 质量 悸动的 Non-throbbing 刺,锋利的 强度 中度至重度 轻度至中度 严重到非常严重 位置 单方面的 两国 单方面的 攻击持续时间 4 - 72 h 30分钟- 7天 15 - 180分钟 症状 恶心、呕吐、畏光 声音恐惧症
畏光 声音恐惧症
自主神经功能障碍 触发器 体育活动 压力 躺下，或者睡觉 检查［|]
当患者出现创伤后颈部疼痛和头痛时，需要进行全面的评估。这将包括一个完整的主观和客观主观评价［|]
对于颈部有创伤的患者，排除严重的病理和危险信号是很重要的。为了做到这一点，一个彻底的主观历史应该采取。
为了获得详细的主观病史，应该更详细地询问患者的创伤情况。例如:
- 创伤史(发病、既往创伤等)
- 外伤造成的损伤机制
- 创伤发生后症状的变化(即出现新的或加重的症状)
为了排除颈椎骨折，你需要完成客观的评估［|]
颈部外伤可能会损伤脑神经。如果患者出现感觉异常，可以完成神经学评估。如果患者出现面部和颈部的神经症状以及感觉和运动功能的改变，颅神经评估可以作为综合评估的一部分完成。看到
- 位于下部[6]
- [5][6]
-
一旦排除了严重的病理，外伤后颈源性头痛的体格检查应该评估你通常的客观评估，重点是颈部活动度和力量、被动附属椎间运动(paivm)测试和颈椎屈曲旋转测试。[23]
- 头晕
- 恶心想吐
- 与运动相关的视力模糊
- 头疼
- 脑雾
- 不稳定
- 疲劳和眼睛疲劳
这可能需要使用前庭眼运动筛查(VOMS)工具进行检查，以测量症状的程度，包括平滑追踪、水平和垂直扫视、收敛、水平和垂直VOR以及视觉运动敏感性。看到
结果测量［|]
NDI和NRS在颈源性头痛的1周、4周和3个月时均显示出良好的结构效度(p=0.0001)[27]。
管理:多学科方法［|]
证据表明，为了有效地治疗和管理创伤后颈源性头痛，一个多学科的生物心理社会模型[28]创伤后颈源性头痛是多维的，通常是更大的持续性创伤后症状的一部分。
心理健康［|]
临床心理学家和神经心理学家是治疗创伤后颈源性头痛的多学科团队的关键成员。不幸的是，焦虑和抑郁的症状是常见的创伤后损伤。[28]在为头部和/或颈部创伤后损伤的患者规划治疗模式时，这一点至关重要。抑郁和焦虑已被证明会继续增加头痛疾病的阴性症状并恶化预后。伴随持续疼痛的心理健康问题与睡眠质量差、营养缺乏、运动减少、创伤后疼痛灾难性、情绪困扰和创伤后应激障碍与持续的创伤后宫颈源性症状有关。[29]
与整体管理方法一致，认知行为疗法已被建议帮助治疗创伤后颈源性症状及其带来的负担。Gurr & Coetzer在《脑损伤》杂志上发表了一篇文章，探讨了CBT治疗创伤后头痛的有效性。这项研究深入探讨了心理因素在增加或减少疼痛方面的重要性。[30]在这项研究中，45名参与者参加了最初的三周放松小组会议的脑损伤服务。在此之后，参与者接受6次每两周30分钟的单独治疗，并进行一次随访。干预包括:渐进式肌肉放松联合成像、心理教育、认知行为策略、生活管理、维持和复发预防。研究结果显示，超过一半的脑治疗项目参与者报告头痛症状和功能残疾显著减少，以及强度、每月频率和疼痛程度。虽然纳入标准没有在人群的诊断中明确规定颈源性头痛，但所讨论的颈源性头痛的损伤机制与创伤后头痛是同义词:创伤性损伤(道路交通事故、运动损伤、跌倒)后新发的头颈部疼痛。[30]
分级锻炼［|]
与运动有关的脑震荡被定义为一种轻微的创伤性脑损伤，由头部直接受到的力引起一定程度的功能障碍。颈源性头痛是一种继发性头痛，可在头部运动损伤后发生。普遍存在的[31]在2021年的《运动健康》杂志上，临床回顾了运动对持续脑震荡后症状的影响。[32]大多数研究表明，自发性体力活动在SRC后是安全的，亚症状阈值有氧运动安全地加速了SRC后的恢复，减轻了PPCS患者的症状。[32]运动耐受性可以在受伤后几天内使用分级运动试验方案安全地进行评估，早期运动耐受性的程度具有诊断和预后价值。值得注意的是，临床医生必须向患者提供关于头颈部损伤后可接受的活动水平的具体指导，因为剧烈的身体和认知活动会加重症状。监测运动耐受性的一种方法是让脑震荡患者使用Karvonen方程(最大心率HRmax = 220 -年龄)计算出适合其年龄的最大心率，并使用消费者认可的心率监测设备以其最大心率的50%开始运动。(13)患者应以无症状经历(出汗、呼吸困难、喘气等)为目标进行运动。游泳被推荐为最佳的分级恢复有氧运动。[33]
此外，进一步的证据支持有氧运动有助于减轻颈源性头痛的负担，其机制可能是上调脑源性神经营养因子BDNF，改善神经血管调节和疼痛调节。[33]
药物管理［|]
表2:药物治疗的例子
| 药物治疗: | 目的: |
|---|---|
| 非处方药(即非甾体抗炎药) | 缓解疼痛;由于有延迟出血的风险，是否应该在第一个3天后才开始[34] |
| 周围神经阻滞 | 治疗持续性创伤后CGHs;三叉神经尾核传入反馈减少，伤害传递减少[35] |
| 注射肉毒杆菌 | 诱导肌肉松弛，促进张力降低和神经刺激反应降低 |
| 触发点注射 | 缓解头颈部疼痛;最常注射于斜方肌、胸锁乳突肌、颞肌和肩胛提肌[36] |
| 曲普坦类药物 | 治疗偏头痛 |
物理治疗管理［|]
关于创伤性CGHs后物理治疗的有效性，仍有相互矛盾的证据。根据创伤后CGH的生物心理社会模型(图8)，对患者进行教育，详细解释病情;支持正常运动;避免固定;建议恢复工作和有针对性的物理治疗。[37]一项关于创伤后头痛管理的最新研究表明，强化物理治疗并不优于简单的患者教育的标准治疗，因此在考虑成本效益比时不能推荐。[37]颈部损伤管理试验(MINT)[38]调查了“标准治疗”的效果，包括简单的症状治疗和关于病情的简短信息，与积极治疗和在鞭打信息小册子中提供的详细信息进行了比较。如果症状改善不理想，患者可以在3周后报告，并随机分为6个物理治疗疗程，包括手工治疗、软组织技术、耐力训练和行为技术，或一个物理治疗疗程，并提供更新建议。两组在主要结局和颈部残疾指数(NDI)方面无显著差异。[38]
PROMISE研究[39]比较广泛的物理治疗，包括量身定制的锻炼计划超过12周(颈椎锻炼;姿势再教育;感觉运动锻炼;手工疗法)到以小册子形式给出的建议，辅以30分钟的最低限度辅助练习。在疼痛的红色教育方面，锻炼计划并不比单独的建议更有效。[39]
相互矛盾的证据表明，随机分配到其他手工治疗技术(包括颞下颌区)的患者在3个月和6个月时，与仅对颈椎区域进行手工治疗的常规护理相比，头痛强度有统计学意义上的显著降低。[40]进一步的研究对经历CGHs和颈椎触发点的患者进行了手工治疗技术或模拟手工治疗。治疗组的颈椎活动度增加，头痛强度明显减轻。[41]
总的来说，需要更大样本量、更有结论性的证据来更好地判断物理治疗干预在创伤后CGHs管理中的疗效和意义。
管理总结［|]
表3:治疗总结
