案例研究:一位老年妇女的创伤性脑损伤
摘要［|]
以下虚构的案例研究讨论了在住院康复计划中恢复身体和认知功能的可能干预措施创伤性脑损伤．她接受了外科手术以纠正额叶硬膜下血肿，这是由脑外伤引起的。她在开颅手术两周后进入住院康复计划，生命体征稳定。最初的检查结果包括记忆受损、平衡问题、行动受限以及左上肢、下肢和右上肢的音调增加。物理治疗干预包括平衡训练、特定任务训练、力量训练、柔韧性训练、步态训练和姿势教育。然后使用结果测量方法重新评估患者在住院康复第4周的进展，包括:Berg平衡量表，Ranchos Los Amigos量表，改良Ashworth量表，步态速度和距离测量。功能独立测量(FIM)得分从康复时的68分提高到出院后的106分。
介绍［|]
创伤性脑损伤(脑外伤)是一种主要的健康状况[１]，其中一个常见的原因是［2］[3]．更具体地说，硬膜下血肿已被确定为因脑外伤而就诊于急诊室的患者中最常见的损伤之一[3]．很少有研究关注康复以及它对硬膜下血肿手术患者功能改善的影响[４]．这个虚构的案例研究的目的是探讨老年妇女急性脑外伤，术后干预的康复。
客户特征［|]
一名65岁的妇女和她的朋友一起去买杂货，突然在冰上滑倒，撞到了头部，失去了知觉。救护车叫来了，她被火速送往医院。病人失去知觉一小时，24小时处于意识改变状态。诊断影像证实右侧局灶性硬膜下血肿。她的格拉斯哥昏迷评分(GCS)到达时得分为9 (E5);平方米;V2)，她的表现是三级分类为“温和的”。
病人接受了检查发现［|]
在检查过程中，从病人的病历中收集信息客观的［|]
患者入院康复后，患者筛查结果稳定[5]．她的GOAT得分为60/100，低于66分的临界值，表明她的记忆力受损[5]．具体而言，患者具有较深的当前记忆，在ICU苏醒后仍记得大部分事件;然而，她对事发前7天内发生的事情表现出逆行性遗忘的迹象[5]． 的[６]．在最初的评估中，她在Ranchos Los Amigos量表中表现为六级(混淆适当)[６]．因此，患者已经做好了康复的准备，因为她能够始终遵循简单的指令(即一步指令)，对重新学习的熟悉任务(例如，自我护理)表现出延续，并且可以在一段时间内参加高度熟悉的任务[６]．然而，物理治疗师记住，由于缺乏以往课程的延续，患者在学习新任务时需要最大限度的帮助[６]．此外，物理治疗师确保采取适当的安全措施(即最大限度的监督)，因为患者没有意识到自己的缺陷，并且对人、时间和空间的导向不一致[６]． 的[７]．考虑到Rachos六级患者大多受益于非分心环境中的学习任务，物理治疗师使用观察性评分量表MARS来评估患者的日常注意力状态，并利用结果提供适当的提示来帮助患者集中注意力[７]． 总分:62/110 的［9］．患者在初步评估时得分为20/56，被认为是边缘正常［9］．虽然Ranchos级别VI的患者倾向于减少激动行为，但ABS被用于监测随时间减少的程度［9］． 的[１０]．研究表明，NFI抑郁量表具有高度的可靠性和有效性，足以识别TBI患者的轻度、边缘性和临床抑郁[１０]．患者在NFI抑郁量表上得分为26/65。这个分数将她归类为“轻度抑郁”，这意味着病人很少出现抑郁症状，因此不需要立即干预，但是在整个治疗过程中监测抑郁症状的迹象[１０]． 患者表现为中度脑外伤，影像学证实急性硬膜下血肿影响额叶问题列表［|]
该患者处于Ranchos级别VI(混淆-适当)，并且没有认知意识到自己的病情，因此，她的住院康复的重点是创建一个不仅基于患者目标的计划，而且基于设施的TBI康复协议。治疗包括恢复功能，并将患者进展到可以安全与丈夫一起回家的程度。具体来说，治疗遵循基于证据的TBI临床实践指南了解创伤性脑损伤由安大略神经创伤基金会和获得性脑损伤后的康复英国康复医学协会(BSRM)因此，住院康复包括特定任务训练、平衡再训练、步态再教育、力量训练和有氧健身训练，所有这些都尽可能在功能任务的背景下进行[１４]． 为了最大限度地提高治疗效果，住院康复计划根据患者的认知能力调整使用适当的学习策略。治疗开始于有组织的日常活动［15］，采用分布式练习，明确反馈[１６]，封闭的环境，以及清晰简明的说明。随着患者认知和身体功能的改善，治疗进展为随机练习计划[１７]开放的环境，隐性的反馈[１６]以及更复杂的认知任务。为了避免疲劳，监测患者的能量水平，并根据需要调整治疗。适应包括:在治疗期间降低运动频率、强度和/或量。所选择的适应方式取决于她当时的需要。上肢ROM和强化被纳入动态静坐练习，以减少提供的练习数量，避免冗余。最后，对病人和她丈夫的教育也包括在治疗中。教育课程包括创伤性脑损伤对身体、认知、行为和情绪的影响，以及创伤性脑损伤的预后和症状[１４]．重要的是要教育她的丈夫他可以帮助的治疗领域，以及他如何在妻子的预后期间支持她[１４]． *注意:治疗每天进行，每次1小时。所有的练习都列在下面，然而，并不是所有的练习都是在一次治疗中完成的。一周中的每一天，治疗都包括这些运动的选择，参数根据患者的耐受性而变化。此外，建议患者在康复中心之外也进行这些练习，可以和她的丈夫或其他工作人员一起[１４]． 治疗开始于基本的静态坐姿和站立姿势。在患者耐受静态姿势后，治疗进展为动态锻炼。在引入更多的动态、功能性和复杂的运动(如步行和/或上下楼梯)之前，这些练习被包括在项目中，以帮助患者获得平衡[１４]［18］．术后2周:住院康复计划［|]
主观的［|]
临床印象［|]
物理治疗的诊断［|]
干预［|]
以病人为本的目标［|]
平衡和活动［|]
| 静坐:在密切监督下 | ||
| 锻炼 | 描述 | FITT原则 |
| 在椅子上进行坐姿教育 | 躯干直立，手臂放在扶手上，双脚支撑的底部较宽(即双脚与肩同宽)，背靠椅子，头部和颈部直立 | N/A |
| 教育孩子在床边的坐姿 | 躯干直立，双臂放在床上，紧挨着身体，双脚支撑在宽阔的基础上(即双脚与肩同宽)，头部和颈部直立 | N/A |
| 保持坐在椅子上或床边的姿势 | 患者在坐位上练习坐姿 她还被鼓励在吃饭时坐着 |
每周3-4天 我——安静地坐着，不动 T - 3组，每组保持1分钟，中间休息1分钟 T -静态静坐锻炼 |
| 动态坐姿:在密切监督下，同时保持适当的坐姿 | ||
| 锻炼 | 描述 | FITT原则 |
| 包括肩部屈曲和外展的功能性任务 | 伸手去拿桌子上的杯子，在整个游戏中交替杯子的位置
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每周3-4天 I -最小强度，使患者舒适 T - 3组，6组(1组= 1次举起杯子)，中间休息1分钟 T -动态静坐锻炼 |
| 膝盖扩展 | 被踢向目标 | 每周3-4天 I -最小强度，使患者舒适 T - 3组，6组(交替放置杯子)，每组之间休息1分钟 T -动态静坐锻炼 |
| 静止站立:双杠时一次辅助 | |
| 锻炼 | FITT原则 |
| 站着，睁开眼睛 | 每周3-4天 我——静静地站着，不动，给病人安慰 T - 3组，保持30秒，中间休息1分钟 T -静态站立练习 |
| 站着，闭着眼睛 | 每周3-4天 我——静静地站着，不动，给病人安慰 T -3组，每组保持30秒，中间休息1分钟 T -静态站立练习 |
| 动态站立:双杠一次辅助 | |
| 锻炼 | FITT原则 |
| 重心从左向右移动 | 每周3-4天 I -最小强度，使患者舒适 T - 3组，每条腿做6次(例如6次重量转移)，每组之间休息1分钟 动感站立运动 |
| 站着，回头看墙上的贴纸 | 每周3-4天 I -最小强度，使患者舒适 T - 3组，每组10次(贴纸位置交替)，每组之间休息1分钟 动感站立运动 |
| 向前，向后，向旁边迈出一步 | 每周3-4天 I -强度适中，使患者舒适 T - 3组，每组3次(每组1次=向前、向后和向一侧迈步)，每组之间休息1分钟 动感站立运动 |
| 现场行进 | 每周3-4天 I -强度适中，使患者舒适 T - 3组，每条腿做3次(1次=抬起一条腿)，每组之间休息1分钟 动感站立运动 |
力量训练［|]
| 核心加强 | ||
| 锻炼 | 描述/发展 | FITT原则 |
| 膝盖滚动 | 病人仰卧，双膝弯曲，双脚平放在床上，双手放在身体两侧。病人转动臀部，使膝盖向左，回到中间，然后向右。重复。 | F -每周2-3天 我-重力，以病人的舒适程度 T - 3组，每条腿做6次，每组之间休息1分钟 T -强化/抵抗运动 |
| 单腿退出 | 病人仰卧，膝盖弯曲，脚平，双手放在身体两侧。病人转动左臀部，使左膝向外，然后又回到中间。右腿重复。 | F -每周2-3天 I -抗重力，使患者舒适 T - 3组，每条腿做6次，每组之间休息1分钟 T -强化/抵抗运动 |
| 下肢强化 | ||
| 锻炼 | 描述/发展 | FITT原则 |
| 臀部绑架 |
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F -每周2-3天 我-重力，以病人的舒适程度 T - 3组，每条腿做6次，每组之间休息1分钟 T -强化/抵抗运动 |
| 膝盖扩展 |
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F -每周2-3天 I -抗重力，使患者舒适 T - 3组，每条腿做6次，每组之间休息1分钟 T -强化/抵抗运动 |
| 膝盖弯曲 |
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F -每周2-3天 I -抗重力，使患者舒适 T - 3组，每条腿做6次，每组之间休息1分钟 T -强化/抵抗运动 |
| 踝关节背屈 |
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F -每周2-3天 I -抗重力，使患者舒适 T - 3组，每条腿做6次，每组之间休息1分钟 T -强化/抵抗运动 |
柔韧性/运动范围训练［|]
治疗的重点是拉伸在住院期间出现挛缩或紧绷的肌肉群。
| 灵活性/罗 | ||
| 锻炼 | 描述/发展 | FITT原则 |
| 拉伸足底屈肌 |
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每周3-4天 我——舒舒服服地伸展，不应该感到疼痛 T - 3组，每组3次(每次坚持20秒) T -静态拉伸 |
| 手指和手腕屈肌拉伸 |
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每周3-4天 我——舒舒服服地伸展，不应该感到疼痛 T - 3组，每组3次(每次坚持20秒) T -静态拉伸 |
| 髋伸肌拉伸 |
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每周3-4天 我——舒舒服服地伸展，不应该感到疼痛 T - 3组，每组3次(每次坚持20秒) T -静态拉伸 |
特定于任务的训练[２０]［|]
- Supine-to-Sit转移
- Sit-to-Stand转移
*鼓励她在需要/想起床的时候和员工或理疗师一起练习。她的丈夫受过教育，知道如何协助她转帐。
步态训练［|]
行走是许多创伤性脑损伤患者的共同目标[１４]［18］．然而，步态训练的类型取决于创伤性脑损伤的严重程度［18］．最常见的形式包括活动范围、重量转移、下肢和核心强化，这些在治疗早期得到了解决［18］[２０]．然而，可以引入更高水平的练习，如双任务技术，使治疗对患者更有吸引力和功能［18］．
- 双杠的常规步态训练(有帮助)
- 病人在双杠的支撑下行走
- 治疗师提示患者在整个步态周期中适当地活动关节
- 致力于互惠步态模式和适当的体重转移
- 虚拟现实-计算机生成的虚拟环境增加了患者的参与度，增强了运动学习，并使步态训练更加以任务为导向[21][２２]
- 例子:模拟穿过杂货店，病人假装她推着手推车穿过小岛，同时从货架上抓取食物(见下面的视频)。
| [２３] | [２４] |
- 双重任务训练
- 患者在辅助或体重支持下在跑步机上缓慢行走，并被要求转头看墙上的东西
- 通过加快速度进行治疗
有氧运动训练［|]
运动可以改善[２５]．
- 手臂骑自行车
- 后来开始蹬腿骑行，最后在跑步机上行走
使用结果［|]
ROM和柔韧性锻炼有助于患者肌肉张力的正常化，尤其是在身体的左侧，左上肢和下肢分别表现出伸肌和屈肌张力的轻微增加，分类为1级[１３]． 此外，结合静态和动态平衡的步态训练使她的步态得到改善: 根据以下信息，认为该患者适合出院: 出院前，物理治疗师和职业治疗师与患者及其配偶进行了一次教育会议，重点是安全的社区活动和在家中进行日常生活活动。患者还收到了一份包含相同信息的文件，以便在需要时参考。 病人已被转介到一个家庭康复计划，在那里她将由物理治疗师和职业治疗师跟进。 这个虚构的案例研究追踪了一名65岁的妇女，她在开颅手术后在住院康复病房接受物理治疗［18］．这就提出了一个问题，这是由于缺乏对好处的了解，还是缺乏资金，还是两者兼而有之。未来的研究应该解决在物理治疗实践中使用虚拟现实的障碍，以及关于创伤性脑损伤患者康复的有益技术。 此外，在治疗和出院计划中考虑患者的认知状态是很重要的。在本案例研究中，物理治疗师根据患者的认知能力量身定制康复，通过在康复早期使用内隐学习，在治疗后期使用外显学习来最大化治疗效果。内隐学习策略在康复早期被使用，因为治疗侧重于功能性任务，内隐学习确保获得和保留给定的技能[１６]．相比之下，外显学习允许患者将学习转移到不同的任务中，这在患者掌握技能后具有更高的重要性[１６]．话虽如此，对脑外伤患者使用的运动学习策略的研究尚不清楚[１６]．一些研究表明，内隐反馈在创伤性脑损伤后受损较小，因此有人认为外显反馈应成为治疗的重点[１６]．其他研究认为内隐学习应该是重点[１６]．因此，目前尚不清楚哪种方法更好，以及在TBI康复过程中应按何种顺序提供学习风格[１６]． 总之，尽管本病例研究中的患者在功能能力方面表现出普遍的改善，但关于创伤性脑损伤后某些康复干预措施的有效性，仍存在一些证据缺口。特别是，必须进一步研究内隐和外显学习策略的有效性，以及虚拟现实在脑外伤后康复中的有效性和流行程度。住院康复4周(再评估)［|]
出院计划［|]
讨论［|]
参考文献［|]
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