导致截肢的病理学

原始的编辑器-管理，艾莎Benyaich，塔里娜·范德·斯托克特，蕾切尔劳，金正日杰克逊，托尼·劳，劳伦·洛佩兹，谢赫·阿卜杜勒·卡迪尔和Khloud Shreif

介绍(|］

很难获得全世界截肢流行率的估计，主要是因为在存活率低的国家，截肢得到的关注和资源很少[1]。肢体丧失可能是创伤、恶性肿瘤、疾病或先天性异常的结果。[2]在美国，血管异常截肢的发生率几乎是创伤性截肢的8倍，创伤性截肢是导致肢体丧失的第二大原因^[3]。近年来，在美国每年80%的新截肢是由于血管异常疾病^［4］。多肢丧失可能是多种原因造成的，比如创伤，［4］在斯里兰卡的一项回顾性研究中，糖尿病足溃疡并发症是截肢的主要原因，其次是周围血管疾病，其次是创伤^[5]。37%的周围血管疾病患者和60%的感染患者也被诊断为糖尿病^[5]。由于血管异常引起的截肢在有合并症的老年人群中更为突出^［6］。

外周血管疾病(|］

外周血管疾病也被称为外周动脉疾病或下肢闭塞性疾病。它影响周围血管系统，主要是动脉，是全身性动脉粥样硬化和动脉粥样硬化性血栓的一种表现，可能包括狭窄、闭塞和动脉瘤性疾病^[7]。

外周血管系统由胸腹以外或远端的静脉和动脉组成，供应手臂、手、腿和脚。

[8]。周围血管疾病因此被认为是一种形式的

该图显示了P.A.D.如何影响腿部动脉。图A为正常动脉，血流正常。插图显示正常动脉的横切面。图B显示的是斑块堆积的动脉，部分阻塞了血液流动。插图显示狭窄动脉的横切面。

年龄的增长带来了相关的血管变化，也被称为动脉硬化。它可以被称为动脉硬化，其中有组成动脉系统的弹性组织和肌肉的普遍变性。这种组织被纤维组织所取代，有弹性的血管随着胶原蛋白和钙沉积在动脉壁上的拉伸而变得更硬，导致它们变得坚硬和扭曲。

间歇性跛行(|］

在外周循环的情况下[9]。

缺血性肢体的血管检查和外科技术(|］

• 脉冲检测
• [10]。超声成像是非侵入性的，可以提供有关动脉血管狭窄或主要血管阻塞的位置和严重程度的临床信息。如果存在多个狭窄，这种成像可以确定哪个狭窄对血流的限制更大^[10]。
  
  
  

  股总动脉(CFA)分为股浅动脉(SFA)和股深动脉(PFA)。动脉血流从左向右。皮肤表面位于图像的顶部，而右侧的标记以厘米为单位表示深度。

肢体缺血的手术干预包括:

• 血管成形术:将球囊导管插入动脉并在有狭窄或堵塞的地方充气的支架
• 移植物搭桥手术:通过外科手术植入移植物来搭桥病变血管

吸烟(|］

组织活力不仅受到内部因素如PAD或糖尿病的影响，也受到外部刺激如吸烟的影响。吸烟被认为是下肢截肢的另一个或一个额外的危险因素，因为它对血液循环和愈合的潜在影响。由于尼古丁的局部和全身作用，它对伤口愈合有不利影响［11］。尼古丁是一种血管收缩剂，会减少血液流向［11］。伯格氏病闭塞外周动脉，常见于吸烟者，主要为男性，年龄小于50岁。这种疾病是导致一小部分上下肢重大截肢的原因。^［12］

糖尿病及糖尿病溃疡(|］

[13]当周围血管疾病和糖尿病共存时，截肢的风险更高。74%的血管异常截肢患者同时患有糖尿病和血管异常疾病，其中55%的患者在初次截肢2-3年后将对侧肢体进行截肢^［4］。另一个可怕的统计数据是，50%因血管疾病而截肢的患者将在截肢后5年内死亡。^［4］

［14］。它的特点是慢性代偿性高血糖，由进行性胰岛素抵抗引起，特别是在肌肉组织中，同时胰腺分泌胰岛素以帮助组织摄取葡萄糖不足^[15]。糖尿病的发病通常是隐匿的，表现为持续的高血糖。美国糖尿病协会将其定义为空腹血糖水平≥126mg/dL。

症状可能包括:

• 乏力
• 皮肤干燥或发痒
• 下肢疼痛或感觉异常
• 许多感染
• 延迟［16］。

  糖尿病患者患溃疡和相关并发症的风险很高。^[17]研究表明，糖尿病患者一生中患足部溃疡的风险高达25%。周围神经病变和周围血管疾病引起的缺血是导致足部溃疡的两个因素。一旦足部溃疡发展，伤口发展的风险很高，可能导致并发症和截肢。在分析糖尿病下肢截肢的病因途径时，足溃疡先于约84%的截肢^[18]。足部溃疡被认为是相当普遍的，它们不仅影响患者的功能状态和健康，而且还可以识别出截肢风险较高的个体。溃疡是由神经病变和缺血引起的。在糖尿病患者中，高血糖引起的代谢异常导致细胞内葡萄糖转化为山梨醇和果糖。这些糖的积累导致正常神经传导和功能所需的产物合成减少。葡萄糖的化学转化也会增加神经细胞的氧化应激，导致进一步的缺血，从而导致进一步的神经细胞损伤和死亡。

  ［19］^[18]。由于血液循环受损，这种伤口愈合不良，最终会导致受累肢体截肢。

  重要的是，糖尿病溃疡患者应采用多学科方法治疗，每个人都应重视足部护理、预防、血糖控制、潜在并发症和治疗。^[13]

  

  糖尿病足溃疡(DFU)与糖尿病足感染(DFI)病理生理。DFU是多种危险因素复杂相互作用的结果。神经病变(伴有运动、感觉和自主神经功能的改变)起着核心作用，在没有保护敏感性的畸形足中，由于创伤或过度压力导致溃疡。一旦皮肤保护层被破坏，深层组织就会暴露在细菌定植的环境中。dm相关的免疫缺陷，特别是中性粒细胞的缺陷，促进了感染，并迅速进展到深部组织。

  
  

  创伤(|］

  肢体的截肢可能是由于创伤造成的。截肢可以发生在事故现场，即直接肢体横断，也可能是由于严重的开放性骨折或严重的神经血管损伤。创伤性损伤的例子包括复合骨折、血管破裂、严重烧伤、爆炸伤、刺伤或枪伤、压迫伤和冷创伤［12］。在创伤性损伤的情况下，截肢被认为是一种拯救生命的手术，或者肢体损伤严重，重建的功能不如截肢。在创伤的情况下，当重建手术或愈合失败时，截肢也可能在实际创伤发生数月或数年后进行。对于糖尿病患者来说，“轻微创伤”可能导致截肢^［12］。

  人口密度与主要截肢人数之间存在正相关关系，这可能是由于大量的工业和运输方式。^［12］地震等自然灾害可能是造成创伤性截肢的原因。^［12］

  在美国，创伤是导致截肢的第二大常见原因。钝性力是导致截肢最突出的创伤，而穿透性损伤可导致截肢和全身严重损伤。^［4］根据国家创伤数据库(美国)从2000年到2004年，大多数多肢截肢都是机动车事故造成的，其次是铁路事故。双侧下肢截肢发生率最高，其次为单侧上肢和下肢截肢，其次为双侧上肢丧失，三肢截肢发生率最低。^[20]伊拉克和阿富汗的冲突也导致士兵因爆炸受伤而多处截肢。截肢“通常伴随着一系列合并症，从额外的骨折、软组织损伤、周围神经损伤到创伤性脑损伤(TBI)、创伤后应激障碍和其他行为健康问题”。^［4］

  在冲突之后，地雷是造成下肢截肢的一个主要原因。由于地雷，全球每22分钟就有人严重受伤或死亡。^［12］根据不同的国家，冻伤可以分为创伤性或血管性原因。^［12］

  感染(|］

  下肢截肢也可能是由于全身感染，如［12］以前健康的人在受到这种感染时，不仅作为一种治疗选择，而且作为一种拯救生命的措施，都有截肢的危险。感染包括脑膜炎球菌性脑膜炎、脑膜炎球菌败血症、葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染和坏死性筋膜炎。一些下肢截肢是由于关节置换术或其他骨科或血管手术后的感染^［12］。
  

  肿瘤(|］

  骨和软骨形成的肿瘤(骨肉瘤和软骨肉瘤)是罕见的恶性肿瘤。这些肿瘤在临床上具有侵袭性，通常需要广泛的局部和/或全身治疗。目前，除了手术，没有其他治疗软骨肉瘤的方法，骨肉瘤对辅助化疗的有效率约为50-80%。手术切除这些肿瘤目前主要是保留肢体，但在某些情况下可能需要截肢。此外，与原发肿瘤相比，肿瘤有局部复发的风险，对预后有不利影响”。[21]由于癌症导致的多次截肢极为罕见，由于早期发现的改进，由于癌症导致的截肢率已经下降。^［4］

  ^[22]

  儿童截肢(|］

  儿童肢体丧失/截肢可能是由于先天性肢体缺陷/出生缺陷、感染、癌症或创伤所致。儿童肢体丧失主要有两大类，即获得性截肢和先天性肢体缺陷。[23]

  收购了截肢^[23](|］

  儿童的后天性截肢可能是严重感染、癌症、创伤或血管或神经异常的结果。当先天性畸形导致以后截肢时，被认为是后天性截肢。儿童后天性截肢的手术、康复和假肢安装与成人相同，唯一的例外是儿童仍在成长。在儿科人群中，创伤导致截肢的可能性是其他生物学原因的三倍[22]。在这一年轻人群中，最可能导致创伤性截肢的原因是电动工具或交通事故^[22]以及割草机、烟花、农用设备或枪伤^[23]。

  肿瘤(|］

  2016年，美国癌症协会预测，儿童和青少年(20岁以下)将新增15380例癌症病例。其中，预计3%为癌性骨肿瘤，如尤因肉瘤和骨肉瘤，这是最突出的。近年来，随着治疗方案的改进，这些儿科患者的预后有所改善。

  随着治疗方案的疗效不断提高，这些诊断为恶性肿瘤的儿科患者的预后也有所改善[22]。存活率的提高导致越来越多的儿童幸存者现在必须学会应对失去肢体后的身体和情感后果^[22]。

  先天性肢体缺陷(|］

  据报道，先天性肢体缺陷的发病率为每10万名出生儿童中有50人。［12］孩子出生时可能完全或部分失去肢体。为了促进科学交流，国际标准化组织(ISO)开发了一套准确的分类系统。由于形成失败，上述分类是建立在解剖学基础上的。先天性肢体缺陷可分为横向或纵向两种。横向缺陷类似于截肢残肢，其中肢体正常发育到特定水平，超过该水平就没有骨骼元素存在。纵向缺陷包括肢体长轴内某一元件的减少或缺失。^[24]儿童的剩余肢体将被评估是否使用假肢，有时需要进行手术以使肢体适应负重和步态。^[23]多肢丧失是可能的，但极为罕见。^［4］

  先天性肢体缺陷的原因之一据说是由于意外的药物反应，如与萨力多胺的悲剧。如果前一个孩子出生时就有肢体缺陷并伴有其他异常，或者有肢体缺陷的家族史，那么婴儿出生时患有先天性肢体缺陷的风险高达50%。^［12］

  当治疗患有先天性下肢缺陷(CLLD)的儿童时，如先天性腓骨缺陷(CFD)，长期目标是让孩子成长为一个生活方式积极、功能最佳、没有或几乎没有肌肉骨骼问题或疼痛的成年人^[25]。手术上，医生可以尝试保留足部，保留或延长肢体，或截肢^[25]。手术的目标是改善等长肢体的排列(使用假体或不截肢)，以获得完全的负重和正常的步态^[25]。截肢可以带来成功的早期结果，但决定截肢并不总是容易的，因为这取决于外科医生的偏好，以及父母是否了解手术的所有风险和优势^[26]。

  • 

    阿米莉亚右前臂

  • 

    一个患有Phocomelia的人的例子

  • 

    股骨近端局灶性缺陷

  资源(|］

  • 单侧下肢截肢者对侧足的风险-指南
  • 残肢与截肢之间的选择:终末期周围血管疾病的主要肢体截肢:水平选择和替代方案彼得·t·麦科勒姆和迈克尔·a·沃克。第2C章-肢体义肢图集:外科、义肢和康复原则。2002。
  • 残肢与截肢的选择:创伤。罗伊·桑德斯和D热衷于Helfet。第2B章-肢体义肢图集:外科、义肢和康复原则。2002。
  • 残肢与截肢的选择:感染。约翰·h·鲍克。第2B章-肢体义肢图集:外科、义肢和康复原则。2002。
  • 残肢与截肢的选择:肿瘤。瓦利德Mnaymneh。第2B章-肢体义肢图集:外科、义肢和康复原则。2002。
  • 儿童截肢
    • 儿童先天性肢体缺陷与后天性截肢。Smith D.G. inMotion第16卷第1期2006年1月/ 2月。
    • 儿童先天性肢体缺陷与后天性截肢，第二部分。情绪反应和早期管理。Smith D.G. inMotion第16卷第2期2006年3月/ 4月
    • 儿童先天性肢体缺陷和获得性截肢，第3部分。儿童假肢问题。Smith D.G. inMotion第16卷第3期2006年5月/ 6月
    • 儿童先天性肢体缺陷和获得性截肢，第4部分。伤害、截肢和儿童:原因和预防。Smith D.G. inMotion第16卷，第4期2006年7月/ 8月

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