腰椎运动控制训练

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介绍(|]

运动控制练习是一种流行的形式[1]。

在20世纪90年代和21世纪初，世界各地的从业者开始认识到[2]。一项2016年的系统综述，评估了[1]

图1:腹横肌
图2:使用理由(|]

具体的运动控制训练作为治疗方案的一部分是基于理查森及其同事制定的原则。[3]关于腰椎正常运动控制的重要性已经发表了大量的研究，包括但不限于:
•解剖和[4][5][6][7][8][9][10][11][12][13]
•没有腰背疾病(LBD)的人的前馈机制，导致核心肌肉在预期中“预先设定”[14][15][16]

•核心肌肉的收缩与躯干力量和运动的方向无关[17][18]
•LBD患者和非LBD患者在前馈机制改变方面的适应不良差异;[19][20][21][22]减少核心肌横截面尺寸;[23][24]某些亚群的整体肌肉活动增加[25]运动模式的皮层表征也发生了改变［26］

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大量文献提出了这样的假设，即纠正运动控制不良是LBD康复和预防复发的重要组成部分。[27][28]

  • 临床数据显示，在LBD患者中观察到的不适应变化的逆转，这一假设得到了加强[23][29][30][31][31][32]这是不太具体的运动，如腹部支撑或一般运动所不能达到的。[33][34]
  • 此外，随机对照试验显示，与常规护理相比，接受特定运动控制训练的参与者在疼痛和活动方面有显著改善[35][36][37][38]当招募同质亚群时，效果更明显。[39]
  • 最近关于特定运动控制训练的争议［40］[41]由于对这一广泛文献的整体考虑不足而被驳倒。[39]
  • 有明确和广泛的机械和随机对照试验数据支持精确运动控制训练LBD的基本原理。

临床应用(|]

腰椎运动控制训练[3][42]在物理治疗师的临床应用中有很大的差异。[43]并且通常被认为是很难有效地教授LBD患者的概念。[3][42][36][44][45]

现在，一系列临床决策算法(基于已建立的协议)已经开发出来，并在一项重大临床试验中得到验证。[46][3][42]

物理治疗(|]

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运动控制程序的目标是重新训练腰椎的核心肌肉，包括[21][47]在日常活动中小于最大自主收缩的30%[31][29]。

图4:正确和不正确的腹部收缩

  • 在大多数情况下，这需要在非负重姿势的初始训练中使用下腹部牵引，这已被证明可以选择性地激活腹横肌。[23]腰椎多裂肌和盆底肌包括[48][49]而从业者应该以达到这样的结果为目标，并结合下腹部牵引的操作。
  • 训练最初应侧重于运动质量和相关核心肌肉的精确隔离，这已被证明对恢复LBD患者的正常运动控制很重要。[29][31]
  • 一旦核心肌肉的运动控制在非负重体位中得到充分的控制，随后进行到[3][23]重要的是，在特定的功能练习和躯干的力量训练中，这一进展涉及脊柱的整体肌肉与核心肌肉的整合。[36]
  • 越来越多的证据表明，功能再训练是正常的[50]在功能性运动控制练习中也应考虑这些方法。

评估(|]

腰椎运动控制的评估和治疗之间存在重叠，以下图5总结了非负重体位的这些过程。

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ASIS =[13][47]在重新训练正常的运动控制模式时，适当的放松是抑制整体肌肉张力的重要的第一步，从而允许核心肌肉更孤立地收缩。[51]在达到放松状态的过程中，也应该鼓励脊柱保持中立的姿势，因为这似乎可以促进核心肌肉的激活。[3][52]

  1. “下腹向脊柱内收”的指示应与腹部内收方法的开发人员一致。[3]
  2. 除了这些标准指示外，还可以加上“慢慢地”和“轻轻地”来强调收缩的次最大性质。[53]
  3. 下腹部的触觉提示应与语言提示结合使用，以提供额外的强调下腹部而不是更一般的腹部绘图。[3]
  4. 非负重体位应选择在腹横肌最活跃的位置。[3][54]然而，侧卧通常是初始再训练的最佳姿势[55]由于与其他体位(如仰卧或屈卧)相比，腹横位易于获得全身肌肉的放松和长度张力关系的改善。

触诊

  • 表明充分和次极大的腹横收缩的主要结果是，在耻骨联合上方约3cm处，腹部有2-3cm孤立的向内运动，可明显感觉到从放松状态下的“柔软”到次极大收缩时的“海绵状”的音调缓慢而协调的变化。[53]
  • 这些触诊结果为物理治疗师提供了关于收缩的次最大性质的额外观察信息。[53]
  • 物理治疗师可以同时触诊L3-L5棘突附近，以评估腰椎多裂肌的共收缩，在此过程中确定是否还需要对多裂肌进行特定的再训练以达到正常的运动控制。有据可查的替代策略[3]应进行监测，并提供患者反馈，以确保观察到的下腹部收缩和触诊结果不是全球肌肉活动的结果，特别是内斜肌。

患者开始运动控制训练在最高的功能需求的位置，核心肌肉的正确收缩可以实现。这使得运动控制训练在一个特定的位置，病人的能力和改进可以达到在会议之间的练习。

  • 一般建议运动控制不佳或不一致的患者侧卧。
  • 如果患者不能在图3中描述的任何体位进行腹横肌活动，物理治疗师可以尝试一系列额外的促进策略(图)。
  • 这些方法也可用于控制腹横肌较好但控制多裂肌较差和/或对盆底激活意识较差的患者。

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图6:腹横肌、腰椎多裂肌和盆底运动控制的激活和促进

在腹横肌难以分离的患者中，最初集中于盆底和/或腰椎多裂肌有助于激活。[3][56]在这种情况下，应用图6中列出的策略，同时监测腹横肌的共收缩。如果发生共收缩，应鼓励患者注意腹横肌、骨盆底和/或腰椎多裂肌同时激活的意识。骨盆底指导旨在说明该区域的解剖结构，并提供执行次最大等张收缩的指导。多裂肌说明书的目的是为执行次最大等距收缩提供指导。如有必要，可以通过向患者提供初始等张力收缩的动觉反馈，然后尝试将这种意识转移到所需的等张力收缩，从而促进多裂。

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在所有运动控制训练中，应鼓励患者培养对正确运动模式的动觉意识。这是很重要的，目的是让患者在练习间隙对正确的练习表现有某种形式的本体感觉反馈。[3]随后，在治疗过程中，还需要对正常运动控制有足够的动觉意识，以便转移到功能更强、要求更高的练习/活动中。由于即使是低强度的姿势扰动也会引发不适应的运动模式，[19][20][22]应指导患者在表现出更一致的运动控制技能之前，不要将自我触诊作为提供运动表现反馈的手段。自我触诊也可以使患者集中在张力上，而不是孤立的下腹部牵拉的主要目标。

一旦确定了适当的运动控制策略、运动和起始位置，应提供详细的信息表并向患者解释。内容应包括核心肌肉的解剖和正常功能，运动控制训练从非负重到功能性活动的一般原则，以及间歇练习的指导。物理治疗师应根据图6中概述的原则在信息表上记录适当的剂量方案。在接下来的疗程中，物理治疗师与患者一起工作，目标是在进行更高级的功能训练之前，在步行两分钟期间实现核心肌肉的强直收缩。

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图7:运动控制训练的剂量和进度

功能活动(|]

一旦足够的运动控制已被证明在行走中，患者应开始功能性运动控制训练。根据运动处方和康复的原则，应根据患者自身目标的功能要求制定分级运动计划。每个练习都应该以正确的运动控制模式对核心肌肉进行强直控制。该计划的主要组成部分应包括:
•每周至少在诊所健身房进行3周的功能性锻炼和运动控制训练
•关注功能性运动的质量，包括促进正确的姿势和腰盆腔运动学
•每周至少5次，每次15-45分钟，同时进行功能训练和运动控制训练
•使用运动日记记录患者的运动依从性
•定期对患者/理疗师的活动和运动目标进行评估，并积极加强进展
•在完成约10次治疗后，提供中期和长期锻炼计划，有计划地向独立发展。

图9和图10:一个功能性电机控制的例子例如，二头肌卷曲作为一种在低水平手动处理外部阻力时进行运动控制训练的方法

举轻重物将建立你的核心稳定性，为更重的举重，园艺和家务做准备。两只手各拿一个哑铃，掌心向前，手臂伸直。在不移动上臂的情况下，弯曲左手肘，将哑铃向肩部弯曲。放下左臂，弯曲右臂。动作时要控制好躯干和手臂。

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