小关节综合征

介绍[编辑|编辑源]

关节突关节病是指小关节脊柱的（也称为关节突关节）成为关节活动的来源疼痛．

• 这是一种非常常见的疾病过程（其发病率随年龄增长而增加），是造成残疾的常见原因，具有重大的经济影响。
• 慢性的腰痛通常由小关节疾病引起，患病率为15 - 41%^［1］

小关节突综合征是一种与小关节突关节及其神经支配有关的关节疾病，可产生局部和辐射性疼痛。

• 55%的关节突综合征病例发生在颈椎， 31%腰．^[2]
• 颈痛因颈椎小关节受累而引起的腰痛称为颈椎小关节综合征，因腰椎小关节受累而引起的腰痛称为腰痛腰椎方面综合症。
  

解剖学[编辑|编辑源]

小关节

• 从两个相邻椎骨的上下关节突形成。
• 在每个脊柱运动节段有两个小关节。
• 滑液关节是一种纤维囊，包裹着骨骼和关节软骨，并与骨膜相连。
• 包含由一层内膜固定的滑液。
• 功能-允许脊柱弯曲和伸展，同时限制旋转，防止脊椎相互滑动。

这些关节的感觉神经是脊髓背支的内侧支^［1］．

进一步的详细解剖和临床解剖可以借鉴在这里．

流行病学[编辑|编辑源]

在美国，终生成人腰痛患病率为65%至80%。

• 小关节综合征在老年人中更为常见，因为随着年龄的增长，关节会发生变化变老．
• 在20岁之前有做繁重工作的病史会增加患关节突关节骨关节炎的可能性。
• 肥胖也会导致骨关节炎;因此，它可能是小关节疾病发展的一个因素。
• 退行性变引起的腰椎滑脱最常由小关节骨关节炎引起，通常发生在L4-L5水平。
• 年轻人群（30-40岁）出现的脊椎滑脱是由于先天的异常、压力或急性骨折。
• 术后颈椎小关节疾病和疼痛的患病率为29%至60%鞭打损伤；虽然整体创伤仍然是一个罕见的原因^［1］．

在Eubanks等人的一项研究中^[3]．有小关节病变的患病率(647具尸体腰椎):

• 57%的样本年龄在20至29岁之间
• 93%的样本年龄在40-49岁之间
• 100%的样本在60岁时表现出突出的小关节病变
• L4-L5关节病的患病率最高，严重程度也最高。^[4]
  

病因学[编辑|编辑源]

小关节疾病最常见的原因是脊柱退行性变，也称为脊椎病。

原因：

1. 当关节退化是自然磨损和异常身体力学引起的，这种情况称为骨关节炎骨性关节炎的病理生理学尚不完全清楚，但它是一个涉及多种因素的复杂过程细胞因子和蛋白水解酶以及个人风险因素。
2. 次于创伤因受伤或运动而受伤。
3. 继发于炎症状态，如类风湿性关节炎,强直性脊柱炎(由于滑膜的炎症)。
4. 关节突关节半脱位脊椎滑脱也有助于小关节疾病的发展。

小关节疾病患者表现出疼痛症状软骨水土流失和发炎，这会导致疼痛。在这个过程中，身体也会经历一些物理变化。

• 韧带如的韧带flavum，可变得增厚和肥大。
• 刚出现的骨头随着骨赘或“骨刺”的发育，关节周围可能形成
• 软骨下骨体积也可能随着矿化度降低而增加^［1］

特征/临床表现[编辑|编辑源]

小关节疼痛是局部感觉到的单侧背痛，严重时可蔓延至整个肢体。疼痛的来源必须通过临床检查确认。关节囊比关节软骨或滑膜更容易产生疼痛。所有腰椎小关节都能产生疼痛，可参考t他腹股沟（这是较常见的小关节病变）。^[5]

颈椎小关节综合征包括以下症状：

• 颈部轴性疼痛（很少辐射到肩部），最常见的是单侧
• 伴有和/或伸展和旋转受限的疼痛
• 温柔在触诊
• 局部放射性疼痛或进入肩部或上背部，很少像椎间盘突出那样放射到前方或手臂下或进入手指。

腰椎方面综合症可表现为以下症状：^[6]

• 下背部疼痛或压痛。
• 下背部脊柱旁的局部压痛/僵硬。
• 某些动作（如站直或从椅子上起来）的疼痛、僵硬或困难。
• 过度伸展疼痛
• 指涉性疼痛可从上腰椎关节突关节延伸至侧腹、髋关节和大腿外侧
• 来自下腰椎小关节的牵涉性疼痛可深入大腿，侧面和/或后方
• L4-L5和L5-S1关节突关节可导致疼痛延伸至下肢远侧，在少数情况下可延伸至足部^[5]

^［7］
此外，小关节综合征在老年人中更常见，因为随着年龄的增长，关节发生变化。^［8］腰椎和颈椎小关节疼痛的急性发作通常是间歇性的，通常不可预测，每月或每年发生几次。通常情况下，腰椎伸展会比腰椎屈曲加重症状。在腰椎的病例中，站着可能是有限的，但坐着和坐在汽车里是最刺激的。反复发作的疼痛会很频繁，而且在时间和程度上都难以预测。不恰当的诊断可能会导致患者认为这是一个心身问题。^[9]

骨关节炎是影响小关节的众多炎症过程中唯一的一个。其他炎症包括类风湿性关节炎,强直性脊柱炎,反应性关节炎滑膜撞击，半月板卡压，小关节软骨软化症，假性痛风滑膜炎症、绒毛结节性滑膜炎和急性慢性感染。^[5]关节面内滑膜囊肿可能是疼痛的来源，因为邻近疼痛产生结构的扩张和压力、钙化和不对称的关节面肥大。^[6]

鉴别诊断[编辑|编辑源]

• 坐骨神经痛
• 髋关节骨性关节炎
• 骶髂关节撞击
• 腰神经根病
• 肌筋膜疼痛
• 压缩性骨折
• 椎间盘突出
• 骨质增生
• 类风湿性关节炎^［1］

关于腰椎小关节疼痛的诊断和治疗已经有很多报道。

• 对相关文献的回顾发现，支持放射学小关节异常和小关节介导疼痛之间关系的证据相互矛盾。这可能部分是由于对原发性腰痛主诉患者进行腰椎“小关节综合征”诊断的可靠性较差。
• 腰椎小关节的“假性神经根”转诊模式可能模仿椎间盘突出所感觉到的疼痛，并可能使区分这两种情况变得困难。^［10］

诊断程序[编辑|编辑源]

诊断性内侧支阻滞被认为是诊断小关节疼痛的金标准方法。在两个或两个以上的水平上，对一组2个诊断块进行两次单独的检查，如果有阳性反应，则可以确认疼痛的来源。如果只有1个级别被阻止，则更可能出现高假阳性反应。

将小关节疾病作为患者颈部或背部疼痛的唯一原因进行分离通常是一项挑战。

• 影像学还没有被证实有任何诊断的有效性。
• x线、CT、MRI可显示退行性变、关节间隙狭窄、关节突关节肥大、关节间隙钙化、骨赘;然而，这些发现可能出现在有症状和无症状的患者。
• 数据显示，在60至69岁的研究人群中，89%的患者患有小关节骨关节炎^［1］
  

成果计量[编辑|编辑源]

• 指底试验
• 腰椎旋转
• 肖伯氏指数
• 可视模拟量表^[11]

检查[编辑|编辑源]

• 检查

检查应包括评估椎旁肌丰满或不对称，腰椎前凸增加或减少，肌肉萎缩或姿势不对称。慢性小关节突综合征患者可能有腰椎前凸曲线变平和旋转或侧弯骶髂关节或胸腰椎区。

• 触诊

检查者应沿着椎旁区域直接摸到横突，因为小关节不能真正摸到。这样做是为了定位和重现任何点的压痛，这通常是关节突关节介导的疼痛。在某些病例中，关节突关节介导的疼痛可放射至臀肌或大腿后部区域。

• 活动范围

应通过屈伸、侧弯和旋转来评估运动范围。关节突关节介导的下腰痛，通常因腰椎过伸或旋转而加重，可能是局灶性或辐射性疼痛。

• 灵活性

骨盆肌肉组织的不柔韧性可直接影响腰骶椎的力学性能。对于小关节病理学，临床医生可能会发现紧绷的腘绳肌、髋关节旋转肌和方肌继发的异常骨盆倾斜和髋关节旋转，但这些发现是非特异性的，并且可以在其他原因引起腰痛的患者中发现。

• 感官检查

小关节病变患者的感觉检查（皮肤病分布中的轻触和针刺）结果通常正常。

• 肌肉牵张反射

小关节介导的LBP患者通常有正常的肌肉拉伸反射。除非患者有骨过度生长或滑膜囊肿引起的神经根撞击，否则通常无神经根表现。左右不对称应引起人们考虑可能的神经根撞击。

• 肌力

手动肌肉测试对于确定是否存在无力以及无力的分布是否对应单根、多根或周围神经或神经丛很重要。
通常，小关节病变患者的手动肌肉测试结果是正常的；然而，骨盆带肌肉的轻微无力可能导致骨盆倾斜异常。躯干、骨盆和下肢伸展不对称可能会导致这种轻微无力。

关节突关节导致LBA的特殊试验^[12]包括肯普试验和弹簧试验．

治疗/管理[编辑|编辑源]

保守治疗被用作治疗小关节介导疼痛的一线治疗。

• 抗炎药、减肥药、肌肉松弛剂、物理疗法和按摩疗法相互结合，作为治疗疼痛的多模式方法。

当保守措施失败时，介入治疗被认为可以减轻疼痛，改善功能，减少药物的副作用。

图像:神经内侧支阻滞注射，治疗慢性疼痛

内侧支阻滞（射频消融利用热量暂时破坏感觉神经内侧支，减轻疼痛）。

• 诊断性内侧支阻滞通常用于确认疼痛是由小关节产生的。如果患者对一组两个诊断块有阳性反应，则可进行射频消融以消融内侧支神经。
• 腰椎内侧支射频消融术后，功能改善和疼痛减轻持续6至12个月。
• 上述操作通常在局部麻醉和透视指导下完成。
• 因为神经最终会再生，所以当患者疼痛复发时，通常在6到12个月内，这个过程是可以重复的。

当介入治疗不能缓解疼痛时，目前还没有指导方针来支持关节融合术。I级或II级脊椎滑脱可能需要手术治疗;然而，这不是一线治疗，可能不会导致疼痛的减少。^［1］

物理治疗管理[编辑|编辑源]

物理治疗和核心强化运动可以加强脊柱，减少关节突关节的压力。急性小关节突关节痛的初始治疗主要集中在:

• 教育

患者教育包括向患者解释问题或相关损害，而不使患者焦虑。它主要包括疼痛教育，因此建议采取外交手段，以防止患者病情恶化。在治疗过程中，治疗师提供有关患者姿势和身体位置的建议/指示或提示，以便在日常活动中进行纠正，这一点也很重要。患者必须学会采取不会引起或加重症状的姿势。^[9]

• 相对其他

不建议卧床休息超过2天，因为这会对骨骼、结缔组织、肌肉和心血管系统产生不良影响。
鼓励患者在症状不可容忍的日子限制活动，但绝不应完全不活动。治疗师必须努力影响病人尽可能的积极。^[9]

• 减少腰椎前凸

因此，通过运动减少过度的腰椎前凸是很重要的，因为过度的前凸会增加脊柱后部的负荷，包括z型关节。为了达到这一目的，应教会患者骨盆操作以降低腰椎前凸的程度。这些骨盆倾斜操作可以在多个位置进行例如坐着、站着、膝盖弯曲或腿伸直。^[12]

• 缓解疼痛

Bronfort G.等人研究了三种不同治疗方法对慢性腰痛的相对疗效。它们包括以下组合：脊柱推拿疗法（SMT）结合躯干强化训练（TSE）与SMT结合躯干伸展训练，SMT结合TSE与非甾体抗炎药（NSAID）治疗结合TSE。在11周内（在监督下5周，单独6周），他们检查了患者的腰痛、残疾和功能性健康状况。他们的结论是，三种治疗方案中的每一种都与相似的临床重要改善相关。对于小关节综合征的治疗，躯干运动结合SMT或NSAID治疗似乎是有益的和值得的。^[13]
脊柱手法用于短期和长期的止痛。^[12]

• 练习

其他科学来源推荐用热疗法、冷冻疗法和动员. 这些技术似乎对肌肉有放松作用。当肌肉放松时，伤害性信息会减少。虽然这些技术有明显的优势，但它们通常只能暂时缓解疼痛，因为它们通常不是治疗小关节综合征的最终解决方案。

^[14]

^[15]
Gerard等人。^［16］他们认为，一旦疼痛症状得到控制，就可以开始进行伸展和加强运动。^[9]拉伸时，重点应该放在那些导致骨盆过度前倾的肌肉上。拉伸不应该仅仅局限于这些肌肉，因为与腰椎和骨盆带相连的所有肌肉可能都不平衡，定期拉伸可以帮助恢复腰椎和骨盆的生产力学。因此，伸展运动也应该包括腿筋、股四头肌、臀部外展肌、臀肌和腹肌。通过动态姿势运动(例如瑜伽姿势)进行拉伸尤其有帮助，因为这些运动可以恢复腰椎和骨盆带肌肉的平衡。^[12]这些练习最终会被纳入更广泛的康复计划，其中包括脊柱稳定练习。这些练习的目的是教患者如何在日常活动中找到并保持脊柱的中性。^[9]
在康复的最后阶段，计划中增加了偏心肌肉强化练习和动态练习。这些操作将以功能方式和功能平面执行。所有训练均在治疗室进行，由具有技术知识的物理治疗师监督。治疗师将每位患者置于适当的位置，以实现正确的姿势和肌肉收缩。运动疗法的一个重要重点应该是稳定疗法．它们的目的是加强腰椎深部稳定肌:腹横肌、多裂肌和内斜肌。如Moon等人所述，一系列的16个练习应该按照相同的顺序进行。在每次练习前，物理治疗师会就开始和结束的位置给出详细的口头解释和视觉指导(图片)。所有的练习都是按照以下具体的原则进行的:吸气和呼气，在不移动上腹部、背部和骨盆的情况下，轻轻、缓慢地将脐以下的小腹收回”;导致了一种被称为空心化的情况。受试者在治疗师提供口头指导和触觉反馈的情况下进行“掏空”练习，直到他们能够以令人满意的方式进行操作。此外，当将手指放在L4和L5椎棘突的两侧，即该肌肉的腹部上方时，治疗师应该能感觉到多裂肌的“鼓胀”。这些反馈技术通过精确的心悸提供适当的肌肉，确保有效的肌肉激活。^[5]

参考文献[编辑|编辑源]