脊椎前移

定义/描述［|］

脊椎滑脱是一个椎体相对于相邻椎体的滑移，引起机械性或神经根性症状或疼痛。它可能是由于先天的，后天的，或特发性的原因。椎体滑脱的分级是基于一个椎体在相邻椎体上的滑移程度(Meyerding分级)。^[1]

临床解剖学［|］

腰椎滑脱最常发生在下腰椎，但也可发生在[1]

脊椎前移，不论其类型，通常在[２]

戴丽玉的研究分析了椎间盘退变与临床症状的年龄、持续时间、严重程度及椎体滑移程度的关系。亚节段水平的椎间盘退变与临床症状的年龄和持续时间显著相关，但与临床症状的严重程度和椎体滑移的程度无关^[3]．

流行病学［|］

• 退行性腰椎滑脱主要发生在成年人中，女性比男性更常见，肥胖人群风险更高。
• 峡部滑脱在青少年和年轻人中更为常见，但可能直到成年期出现症状才被发现。男性的峡部脊椎滑脱患病率较高。
• 发育不良的脊柱滑脱在儿童人群中更常见，女性比男性更常见。目前估计18岁时峡部脊柱滑脱的患病率为6% - 7%，而接受腰椎MRI检查的成年患者高达18%。
• I级椎体滑脱占所有病例的75%。
• 脊柱滑脱最常发生在L5-S1节段，伴L5椎体在S1椎体上的前移位。
• L4-5节段是第二常见的脊椎滑脱部位。[1]

病因［|］

• 关节间部的重复压迫
• 幼时神经弓强度下降易使儿童和青少年骨折的风险增加。
• 意外外伤
• Microtrauma体育
• 病理原因——肿瘤、结缔组织疾病等。
• 医源性-椎板切除术后
• 青少年和儿童也有更有弹性的椎间盘，这导致更多的压力放在关节间部

分类［|］

关于峡部裂和峡部滑脱的病因、术语、亚型和治疗方法有不同的分类系统。
一个．Wiltse分类［4］是传达脊椎滑脱病因最常用的分类系统之一(见下表)。它有五种主要的病因:退行性、峡部性、创伤性、发育不良或病理性。

1. 发育不良的脊柱滑脱(1型)是先天性的，继发于关节突关节方向变化到异常对齐。在发育不良的脊柱滑脱中，关节突关节的矢状方向多于典型的冠状方向。
2. 峡部滑脱是由关节间部缺陷引起的。峡部脊椎滑脱的原因尚不确定，但可能的病因包括青少年与运动相关的微创伤［4］
3. 退行性脊柱滑脱(3型)发生于脊柱的退行性改变，但关节间部没有任何缺陷。它通常与关节突关节和椎间盘退变合并导致的椎体相对于相邻椎体不稳定和向前运动有关。关节突关节的关节炎反过来又引起黄韧带的无力，导致椎体前滑移。
4. 外伤性腰椎滑脱(4型)发生在关节间部或小关节结构骨折后，最常见的是外伤后。
5. 病理性脊柱滑脱(5型)可由全身原因引起，如骨或结缔组织疾病或局部过程，包括感染、肿瘤。
6. 医源性腰椎滑脱(6型)是脊柱手术的潜在后遗症。通常情况下，这些患者都曾接受过椎板切除术

脊椎滑脱的其他危险因素包括一级亲属患有脊椎滑脱，[1]

Myerding分类定义了x线上椎体滑移的数量，参考尾椎在Myerding分级中有五个级别的脊椎滑脱。I级为滑脱小于25%，II级为滑脱26-50%，III级为滑脱51-75%，IV级为滑脱76-100%，V级为滑脱超过100%，称为脊柱下垂^［4］．

临床表现［|］

脊椎滑脱的症状和表现[6]

• 患者通常有下腰痛，类似于腰椎滑脱的神经根病和颈椎滑脱的局限性/放射状颈痛。
• 疼痛会因受影响节段的延伸而加剧，因为这可能导致运动引起机械性疼痛，导致ROM(脊柱)减少。当病人采取弯曲的姿势时，疼痛会减轻，这减少了对受冲击神经的压力。
• 直接触诊受累节段可加重疼痛。
• 疼痛也可能是神经根性的，因为当一个椎体在相邻椎体上滑移时，神经孔狭窄导致神经根受到压迫，横行神经根(根到下一层)也可能因相关的侧隐窝狭窄、椎间盘突出或中央管狭窄而受到冲击。
• 在某些姿势下，疼痛有时会减轻，比如仰卧。这种改善是由于脊柱滑脱的不稳定性随着仰卧位的减少而减少，从而缓解了对骨单元的压力，并打开椎管或神经孔。
• 脊柱滑脱也可表现为急性或急性-慢性发作，患者已存在的背痛、神经功能障碍、腿筋痉挛和蜷缩步态严重加重。^[7]由于骶骨的垂直位置、腰骶后凸、脊柱近端代偿性前凸以及膝关节和髋关节屈曲，患者可能出现蹲姿(Phalen-Dickson征)，无论滑移程度如何。
• 肌肉萎缩，肌肉无力
• 紧张的[1]
  

脊椎滑脱可能与其他疾病同时发生，并且似乎与其中一些疾病有关

• [8]^[9][10]；
• [11]；许多研究证明了脑瘫和脊椎滑脱之间的联系，特别是在手足动性脑瘫(60%)中。
• [12]
• [13]

鉴别诊断［|］

1. 峡部裂^[14][15]
2. 转移性疾病^[16]
3. 腰痛^[17]
4. [17]
5. Neuroforaminal[17]
6. 脊髓狭窄^[17]

诊断程序［|］

体格检查［|］

• 退下征-由于椎体滑脱，可在腰骶区触诊到明显的退下征。

• [7]

放射学检查［|］

[7]

计算机断层扫描([1]

结果测量［|］

• 残疾:Oswestry残疾指数，SF-36身体功能量表，魁北克背痛残疾量表[18]
• 不正常的想法:医疗结果研究简表(SF-36)^[19]
• 疼痛:疼痛数值评定量表，短小精悍的健康调查[19]
• Kinesiophobia Catastrophising:坦帕运动恐惧症量表，疼痛灾难量表^[19]

医疗管理［|］

对于I级和II级脊椎滑脱，治疗通常从保守治疗开始，包括非甾体抗炎药(NSAIDs)、热、轻度运动、牵引、支具和/或卧床休息。

保守的［|］

• 开始休息，避免举重、弯腰和运动。[16]
• 止痛剂和非甾体抗炎药减轻肌肉骨骼疼痛，对神经根和关节刺激有抗炎作用。
• 硬膜外类固醇注射可用于缓解腰痛，下肢疼痛相关的神经根病和神经源性跛行。^[20]
• 支具可能有助于减少节段性脊柱不稳和疼痛。^[21]
• 物理疗法的重点是缓解腰骶连接处的伸展压力(腿筋和髋屈肌伸展)，以及加强核心力量(腹部深层肌肉和腰椎多裂肌加强)。

外科手术［|］

大约10% - 15%轻度脊椎滑脱的年轻患者保守治疗失败，需要手术治疗。

• 没有明确的外科治疗标准。
• 外科治疗包括不同的组合减压，融合与或不融合器械，或体间融合。
• 不稳定的患者更可能需要手术干预。
• 一些外科医生建议在可能的情况下减少脊柱滑脱，因为这不仅可以减少椎间孔狭窄，还可以改善脊柱盆腔矢状位，并降低未来进一步退行性脊柱改变的风险。在较高的分级和影响性椎体滑脱中复位可能更加困难和危险[1]
• 利用环扎钢丝固定的Scott技术已经成功，满意的结果在80%-100%之间变化。蝶板技术、椎弓根螺钉钩固定、椎弓根螺钉杆与螺钉钩联合固定、椎弓根螺钉索系统和椎板内连接结构是其他一些手术方法技术。

物理治疗管理［|］

脊柱滑脱应首先进行保守治疗，包括物理治疗、休息、药物和支架。[22]^[23]

康复锻炼计划应该被设计用来改善肌肉平衡，而不仅仅是肌肉力量。^[24]

好的运动选择包括:

• 等距和等张力的锻炼有利于加强躯干的主要肌肉，使脊柱稳定。这些技术也可能在减轻疼痛方面发挥作用^[25][26][27]．
• [28]^[24]
• 闭链动力学的运动，脊柱的反前凸运动模式，卧位的松紧带练习
• [26]为了提高病人的活动能力，伸展腘绳肌、髋屈肌和腰椎棘旁肌的练习是很重要的。^[25][26][27]
• 平衡训练包括-在不稳定装置上的感觉运动训练，各种变化的行走，协调技能
  [26]^[29]
• 心血管运动——患有脊椎滑脱和一级脊椎滑脱的运动员可以参加所有的体育活动。然而，应该注意那些经常因反复屈曲、过度伸展和扭转而造成反复创伤的运动(例如体操、有氧运动、海豚式游泳)。2级、3级或4级的运动员也可以参加所有的体育活动，但必须在特别的和个人适应的指导下这样做。强烈推荐低有氧运动。当然可以练习的运动有散步、游泳和交叉训练。虽然这些活动不会改善转移，这些运动是心血管锻炼的一个很好的选择。为了避免磨损，像跑步这样有冲击力的运动是不应该进行的。青少年运动员或体力劳动者应避免过度伸展和/或接触性运动。

• 图3:腹部深处肌肉的加强。
  双腿交替，呼气时伸腿，保持腹横肌、椎旁肌和盆底肌的收缩^[30]
  

  
  
  

  图4:岩心稳定性水平侧支撑练习^[31]．
  

  
  

  图5:竖起肌的拉伸。^[30]

  除了运动之外的治疗方法包括［|］

  腰骶支撑或胸衣［|］

  在健康受试者中，已经发现腰骶支具可以改善患者的坐姿。支架磨损的事实表明，支架在坐姿中起着重要的作用。[32]根据Prateepavanich等人的说法，腰骶束腹可以用来提高步行距离，减少日常活动中的疼痛^[33]，但并不能减少椎体的位移。在痛苦的时期，它是一个很好的帮助，但当病人的抱怨减少时，应该停止。它有助于减少走路时的神经源性跛行。^[34]

  教育-姿势和举重技巧［|］

  必须特别注意姿势和适当的举重技术[35]其中物理治疗师起着重要的教育作用。举重技巧对慢性腰痛有效。^［36］[26]

  灾难化和运动恐惧症的管理［|］

  物理疗法结合巨灾症和运动恐惧症的治疗取得了良好的效果。残疾、疼痛、功能障碍思想明显减少。[37]

  按摩疗法

  一例病例报告显示，在行走/站立时，下腰痛的发作延迟。在规定的过程中[38]

  • 脊柱前凸过度下降
  • 髂腰肌和腰方肌的高张力降低
  • 双侧髂骨旋转净减少，但有不规则变化。

  这些结果是不确定的，但提出了髋关节屈肌和脊柱伸肌在脊柱滑脱相关姿势失调正常化中的作用的问题^[38]．

  重点研究［|］

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  临床的底线［|］

  • 由受过专业训练的骨科护士、物理治疗师和整形外科医生或神经外科医生组成的跨专业团队将为退行性脊柱滑脱患者提供最好的治疗效果和长期护理。
  • 治疗临床医生将决定管理计划，然后让其他团队成员参与手术病例，包括护理人员在术前、术中和术后护理，并与PT协调康复。
  • 在非手术的情况下(大多数)，PT让团队的其他成员知道进展(或缺乏)。
  • 团队应该鼓励减肥，因为减肥可以减轻症状，提高生活质量。
  • 如上所述，跨专业合作将推动患者获得最佳结果。[1]

  参考文献［|］

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