腰椎狭窄症

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原始的编辑-唐纳德·约翰·奥森，阿斯特丽德Lahousse，Stefanie Van De Vijver，罗克珊Roosens，金正日杰克逊，波林Bouten，乔治Prudden，罗兰列文，Manisha Shrestha，玛利亚姆哈西姆和Shreya Pavaskar

定义/描述(|］

[１]＂src=

腰椎管狭窄(LSS)

  • 是一种退行性疾病，腰椎神经和血管的可用空间减少，继发于椎管退行性改变。[2]
  • 可引起放射性疼痛和臀部、大腿或腿部麻木，特别是在长时间行走或站立时。疼痛通常在病人休息、坐下或向前弯曲时减轻。
  • 与衰老有关，主要影响60岁以上的个体。[3]

并非所有椎管狭窄的患者都会出现症状，因此“椎管狭窄”一词指的是疼痛的症状，而不是椎管狭窄本身，只有出现症状才能诊断为椎管狭窄。[4]

尽管其发病率很高，但目前尚无普遍接受的腰椎管狭窄的定义，也缺乏普遍接受的放射学诊断标准。腰椎管狭窄是老年人致残的重要原因，是65岁以上患者脊柱手术的最重要原因。［5］

［6］

临床相关解剖(|］

腰椎管狭窄是指一种解剖和病理状态，包括下椎管狭窄(中枢性狭窄)或一个或多个腰椎椎间孔狭窄(椎间孔/外侧狭窄)。

有33个［7］
腰椎管狭窄最常累及以下脊柱结构:

LSS2.png＂src=［9］

脊柱ANATOMY.jpg＂src=

的椎管脊髓是脊柱内的腔体，包含脊髓及其相关的神经根和血管。

椎管从枕骨大孔的上开口到骶裂孔的下开口逐渐变窄。椎管本身主要由相邻椎骨的椎孔形成。考虑到差异，脊髓占据椎管的上三分之二，终止于L1椎体的大约中间。

边界(|］

流行病学(|］

在<40 ~ 60岁年龄组中，相对LSS患病率从16.0%上升到38.8%，绝对LSS患病率从4.0%上升到14.3%。如果我们仔细观察60-69岁年龄组，获得性狭窄的患病率随着年龄的增长而增加，相对为47.2%，绝对为19.4%。[11]，[12]
这在老年人中是一个广泛的问题，表现为疼痛、残疾、跌倒风险和[13]

椎管狭窄是非创伤性脊髓损伤最常见的原因之一［14］在50岁以上的人群中。[15]由于人口老龄化，获得性(或退行性)椎管狭窄的发病率一直在增加。这种狭窄是由于与衰老有关的退行性改变(黄韧带、椎间盘间隙和小关节)引起的，发生在50岁及以上[16]．

椎管狭窄有几种类型。[17]．随着年龄的增长，这两种类型的发病率都有所增加［18］[19][20][21][22]

病因(|］

有些人天生就有一个小椎管。这被称为“先天性狭窄”。然而，椎管狭窄最常见的原因是随着时间的推移而发生的与年龄相关的变化。这种情况被称为“后天性椎管狭窄”。椎管狭窄症最常见于50岁以上的人群。[23]
获得性LSS进一步被分类为退行性LSS，[23]

腰椎管狭窄可由以下原因引起:

特征/临床表现(|］

  • 典型的腰椎管狭窄症表现为长时间行走、站立和腰椎伸展时疼痛加剧，并通过前屈和休息缓解。神经源性跛行是腰椎管狭窄症的一个重要特征。患者主诉行走一定距离后疼痛或不适感向臀部、大腿及小腿放射，导致功能障碍，行走能力下降。
  • 购物车标志
  • 症状通常是双侧的，但通常是非对称的。
  • 大多数患者腰痛、麻木和刺痛。
  • 腰椎管狭窄的麻木和刺痛通常累及整个腿，很少只累及单个神经根分布。
  • 大约43%的患者会感到虚弱。
  • 患者也可能报告上楼比下楼更容易，因为爬楼梯时背部向前弯曲。
  • 如果患者出现新发的肠道或膀胱功能障碍、马鞍麻醉、双侧下肢无力和/或下肢增加，则患者可能出现马尾或脊髓圆锥综合征

不同部位可发生狭窄。解剖/放射学分类可用于区分:[24][16][25]：

中枢性狭窄:椎管狭窄

-侧隐窝狭窄:侧隐窝狭窄(小关节下方区域)

-椎间孔狭窄:椎间孔狭窄

可能发生单一或组合的解剖变异[25]．

  • 在大多数情况下，狭窄发生在小关节水平。在这个水平，椎间盘和关节面的病理改变以及黄韧带的肥大导致最大程度的狭窄。在椎弓根水平，狭窄是相当罕见的，表明潜在的先天性或发育性骨管狭窄[16]．
  • 中枢性狭窄可由椎间盘退变引起。这会导致马尾周围的椎管变窄[26][27]．症状通常累及臀部和大腿后部，呈非皮皮分布[28]．
  • 侧隐窝狭窄可能与侧隐窝有关[26][27]．症状通常是皮肤的，因为特定的神经受到压迫。患者在休息和夜间可能有更多的疼痛，但比中枢性狭窄的患者有更大的行走耐受性[28]．
  • 椎间孔狭窄与椎间孔狭窄有关[27]．这可能是椎间隙高度降低的结果。椎间孔狭窄也与腰椎间盘和/或腰椎小关节的年龄相关性退行性疾病有关。这增加了骨沉积(即骨赘)，由于腰椎负重的异常重新分配。关节囊增厚、小关节骨关节炎和囊肿形成也可使椎管或静脉孔变窄[29]．
  • 外侧和椎间孔狭窄可导致离开椎管的神经根受到压迫。L4-L5节段最常受LSS影响[a]，其次是L3-L4[a]、L5-S1和L1-L2[30]．椎管狭窄可引起血管神经根受压，这可能与椎管狭窄的疼痛症状有关[31]．

LSS最常见的症状是神经源性跛行，也称为假性跛行。[32]椎管狭窄的症状通常开始缓慢，并随着时间的推移而恶化。腿部疼痛可能变得如此严重，以至于走路，即使是短距离，也难以忍受。通常，患者必须坐着或身体前倾以暂时缓解疼痛。[3]［33］

神经性跛行是指包括臀部、腹股沟和大腿前部的腿部症状，以及从腿后部到脚的辐射。除疼痛外，腿部症状还包括疲劳、沉重、无力和/或感觉异常。LSS患者还可报告夜间腿部痉挛和神经源性膀胱症状。症状可以是单侧或更常见的双侧和对称。神经源性跛行的一个关键特征是其与患者姿势的关系，腰椎伸展增加，屈曲减少疼痛。站立或行走时症状逐渐加重，坐下后症状减轻。
静坐缓解LSS与大多数非特异性腰痛形成对比，后者通常因久坐而加剧。神经源性跛行患者报告称，平躺往往得不到缓解，而侧卧(允许腰椎屈曲)则更舒适。[32]

一些患者可能报告的症状难以明确归因于LSS。例如，他们可能只报告腰痛(无腿部症状)，这是典型的神经源性跛行(例如，典型的体位性症状)。[32]

鉴别诊断(|］

鉴别诊断时，椎间盘突出

  • 脊髓原发性或继发性肿瘤
  • 周围神经病变
  • 骨关节炎臀部或膝盖
  • 骨质疏松性/腰椎压缩性骨折
  • 肌筋膜疼痛
  • 类风湿性关节炎
  • 腰椎椎间盘退行性疾病
  • 腰椎关节突病
  • 腰椎,峡部裂，脊椎前移和spondylodiscitis
  • 机械性腰痛
  • 马尾综合征危险信号
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    表1:狭窄症状鉴别诊断中的物理表现[32]

    老年患者(60-65岁)腰或腿疼痛，诊断可能性与年轻患者不同:非机械性背痛，如恶性肿瘤、感染或腹主动脉瘤在老年患者中很常见。［7］

    诊断程序(|］

    医生根据病人的病史和体格检查作出诊断。此外，可以通过医学影像学来确认诊断。首先是LSS的临床诊断，并排除其他竞争性诊断:应询问患者的病史和病史。询问症状的描述，以及可能导致症状的任何伤害、状况或一般健康问题。
    当患者过度伸展脊柱(向后弯曲)时，治疗师会检查疼痛或症状，并检查正常的神经功能(例如，感觉、肌肉力量和神经功能)    [11]

    • 影像学检查通常是鉴别退行性病变(椎间盘退变、骨赘、关节突肥大)的第一步。它也有助于评估对齐，椎间盘高度损失和骨赘形成。斜位片可检出关节间部缺损，而动态片可检出关节不稳。当视图显示平移超过5毫米或旋转超过10-15度时，确认不稳定。正常的梯形椎间盘几何形状反转，后部变宽，前部变窄也表明不稳定。当x线检查发现骨狭窄、硬膜外脂肪闭塞和脊柱畸形时，可诊断椎管狭窄[28]LSS的其他征象包括椎间孔高度和椎间盘间距变窄，椎间窗小，小关节突关节肥大，椎弓根短，椎板厚，椎体后凹深[34]
    • MRI(磁共振成像)(T2加权)用于确定黄韧带的狭窄程度和厚度。MRI对退变非常敏感，可用于评估侧隐窝狭窄。矢状面t2图像聚焦于椎孔，用于诊断中枢性狭窄。椎根周围缺乏脂肪表明椎间孔狭窄。中央LSS最常见的是前后管直径、横截面积;对于侧向LSS，最常见的是侧向隐窝的高度、深度和侧向隐窝的角度;对于椎间孔狭窄，主要表现为椎间孔直径和高度、增生性小关节退变和椎间孔神经根撞击。［5］轴位t1图像通过显示椎间盘和神经根之间正常脂肪间隔的闭塞来寻找椎间孔外狭窄。MRI检查结果应始终与神经源性神经根病跛行患者的症状和体征相匹配[28]．在许多情况下，MRI取代了ct扫描[28]．脊柱的退行性改变在MRI上是可见的，并且随着年龄的增长而增加。这些退行性变化几乎100%出现在60岁以上的人群中。60岁以上的人中有21%被诊断为椎管狭窄。MRI敏感性为87-96%，特异性为68-75%。最好在患者处于直立位置时进行MRI检查。这使得在轴向载荷期间发生的病理解剖变化可视化[35]．
      • 椎管直径10mm为绝对狭窄;
      • 直径12mm表明狭窄严重。
    • 通过CT扫描椎管的横截面可以显示椎间盘病理、关节突肥大和黄韧带屈曲的影响。尽管如此，CT扫描的软组织对比效果很差，这就是为什么脊髓造影通常同时进行的原因。两者的结合显示了中央外侧管的良好图像，并明确了硬膜外压迫的任何原因。在动态狭窄的情况下，当MRI有禁忌症或MRI没有合适的发现时，这种诊断方法是首选的。ct扫描对椎管的直接测量应谨慎解读，因为它们通常对椎管狭窄程度的评估不准确[28]．
    • 三序列[13]
    • 超声(美国)[13]
    • 脊髓造影术[13]
    • 骨骼扫描(显示骨骼分解或形成的位置)［36］．

    到目前为止，我们还没有发现患者报告的症状与功能结果([13]
    结构病理的严重程度与症状和局限性的严重程度相关性较差。[23]
    事实上，对无症状受试者的检查显示，bbb30 %的患者管狭窄，可归类为LSS。因此，影像学不能作为诊断LSS的金标准，而只能作为彻底体检的辅助手段。[13]

    结果测量(|］

    腰椎管狭窄与神经源性跛行有关，这是导致疼痛和残疾的主要原因。因此，可以使用特定的问卷来评估腰椎管狭窄症(LSS)患者。［37］[38]．

    • 瑞士椎管狭窄调查问卷也被称为The苏黎世跛行问卷(ZCQ)由三个量表组成，分别测量症状强度、治疗满意度和身体功能。身体功能量表主要用于评估行走能力，腰椎管狭窄患者的行走能力下降[31]［39］[40][41]．该问卷是评估腰椎管狭窄症患者的有效和可靠的工具[31][38][41]．
    • 的Oswestry残疾指数用以评估自我报告的残疾水平缅因州-西雅图背部问卷的修改[38][42][41]．
    • 的[43][44][45]
    • 椎管狭窄量表(SSS)满意度子量表;这是一个心理健康测试。
    • 一个[46]
    • 的[43]
    • 视觉模拟量表[44][45]
    • 罗兰-莫里斯残疾问卷[45]
    • 自我管理、自我报告的历史问卷(SSHQ)[47]
    • 其他常用的用于确定症状进展(如疼痛和其他结果，如满意度或残疾水平)的问卷是患者特定功能量表和短表36健康调查(SF-36)。[31][38][41][48][49]．

    检查(|］

    LSS患者的体格检查通常正常或显示非特异性发现。狭窄的患者通常有腰椎、棘旁或臀痛，这通常与潜在的退行性改变、肌肉痉挛和不良姿势有关。

    神经系统检查通常正常或仅显示轻微的异常，如轻度无力、感觉改变和反射异常。跟腱反射通常减弱(图3)，而膝关节反射异常则不常见。直腿抬高试验和其他神经紧张症状通常为阴性，除非伴有椎间盘突出。腘绳肌紧绷经常出现，并可能产生假阳性直腿抬高测试．[50][3]

    检查期间可能出现的症状是神经源性跛行，包括行走时臀部、大腿或腿部疼痛，休息时疼痛减轻，或神经根性腿部症状伴相关神经功能缺损。这些症状至少要持续12周。怀疑椎管狭窄的老年人走路时通常前倾。在检查时应考虑到其他可能出现的症状。应根据出现的症状进行足部搏动、髋关节旋转疼痛和其他检查，并应进行全面的神经学检查[51]［36］．

    应进行以下测试:

    自行车应力测试

    在这项测试中，患者首先以直立姿势踩脚踏车测力计，保持中性腰椎前凸。记录患者在一定时间内骑行的距离。患者必须在腰椎脱药的情况下以俯卧姿势再次踩踏板。再次记录患者在同一时间骑行的距离。如果患者在俯卧位蹬得比直立位蹬得更远，则表明腰椎管狭窄［36］[51]．

    直立姿势，腰椎前凸
    弯腰驼背，腰椎前凸减小

    直立姿势，腰椎前凸，俯卧姿势，腰椎前凸减小

    两阶段跑步机试验

    这个测试是在跑步机上进行的。当患者在平面(0°)跑步机上行走时，他们的背部处于伸展位置。记录一定时间内的步行距离。病人第二次在跑步机上走上坡，这意味着他们走在一个弯曲的位置。再次记录相同时间内的步行距离。如果患者在上坡上比在平板跑步机上走得更远，则表明腰椎管狭窄［36］[51]．

    直立姿势，不倾斜
    弯曲的姿势和倾斜

    平跑步机

    在跑步机上进行运动压力测试Deen等人的研究［５２］确定该测试程序是评估腰椎管狭窄导致的神经源性跛行患者的基线功能状态和手术结果的一种节省且简单的方法。通过比较术前和术后的结果，他们得出结论，这种测试程序提供了客观的结果。因此，本研究认为手术在大多数情况下是有益的，并有助于指导残留症状患者的后续处理。后者对椎管狭窄患者的体格检查很有意义。

    测试是在0°斜坡的跑步机上进行的。有两次试验，每次15分钟。第一次病人应该以每小时1.2英里的速度行走，第二次病人可以以自己选择的速度行走。在这两种方法之间有一个短暂的休息，允许让症状恢复到基线水平。

    研究人员根据症状的发生和严重程度划分了等级:

    - 1级=能够行走无症状的患者

    - 2级=能够完成测试并伴有某些神经系统症状的患者

    - 3级=患者能够步行5 - 15分钟

    - 4级=能够行走少于5分钟的患者

    应进行仔细的运动检查。腿部无力通常是轻微的，分布在L4、L5或S1神经根。L5神经支配的肌肉无力是最常见的症状。如果物理治疗师想要证明真正导致LSS症状的脊柱水平，建议使用步态负荷试验，这是一种激发试验。腰椎拉伸负荷试验(图4)可用于评估腰椎管狭窄病理，并能准确确定受累的脊柱水平。在这个测试中，你必须尽可能长时间站立，保持腰部适度伸展(角度为10°-30°)。患者完成这项检查后，可以评估主观症状和客观神经学表现的变化[53]．检查者也应该检查大脚趾伸肌和髋外展肌的无力程度。Trendelenburg测试(图5)用于观察髋关节外展肌无力。用脚趾行走困难提示S1根受累。脚后跟行走困难提示L4或L5神经功能障碍。[3]

    Katz等人报告了与腰椎管狭窄(LSS)最密切相关的体格检查结果包括宽基步态、异常伯格测试，(图6)腰椎伸展30秒后大腿疼痛，神经肌肉异常[50];然而，Fritz等人指出，体格检查结果似乎无助于确定LSS的存在与否。[54]
    LSS的典型表现是行走时放射性腿痛，休息后缓解(神经源性跛行)。当病人向前弯腰时，疼痛就会减轻。
    LSS患者的体格检查结果通常正常。尽管如此，文献回顾表明腰椎伸度减少是最一致的，变化较少，是LSS中最重要的发现。其他积极的发现包括腰椎前凸和前屈步态的消失。[55]

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    图3:跟腱反射

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    图4:腰椎伸展负荷试验

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    图5:Trendelenbrug符号图6:Romberg平衡测试

    医疗管理(|］

    许多治疗方式可用于椎管狭窄的管理。治疗计划必须根据每个病人的具体表现进行个体化。椎管狭窄很少导致进行性神经损伤。因此，应首先尝试非手术方式。

    腰椎管狭窄症的治疗旨在减轻症状和改善功能状态。

    保守治疗是这种病的一线治疗方法。

    保守治疗方案包括物理治疗、口服抗炎药物和硬膜外类固醇注射。虽然没有标准化的物理治疗方案，但许多治疗师注重拉伸和加强核心肌肉，这可以纠正姿势和改善症状。

    虽然有短期的好处，但腰椎硬膜外类固醇注射并没有显示出对腰椎管狭窄患者疼痛和残疾的长期改善，并且在硬膜外注射中单独使用麻醉剂与混合使用麻醉剂与皮质类固醇之间没有统计学差异。

    腰束胸衣也可用于暂时缓解疼痛［5］

    药物治疗(|］

    类固醇注射(|］

    神经根在被捏的地方可能会受到刺激和肿胀。向受压部位周围注射皮质类固醇可以帮助减轻炎症，减轻一些压力。提示硬膜外类固醇注射有助于控制椎管狭窄患者的严重神经根症状。然而，反复注射类固醇会削弱附近的骨骼和结缔组织。[3]

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    图7:将麻醉药注入硬膜外腔治疗神经根性症状的方法。[32]

    非甾体抗炎药物(|］

    非甾体抗炎药(NSAIDs)通常用于LSS患者，通常有助于缓解与椎管狭窄相关的疼痛。通过减少炎症，这些药物可以减轻压迫神经的压力。[56]
    硬膜外注射类固醇或单独局部麻醉在治疗腰椎管狭窄继发慢性腰痛时可显著缓解疼痛和改善功能，与单独局部麻醉相比，类固醇没有任何优势。[57]

    手术治疗(|］

    手术的主要目的是减压受影响的牙根。根据个体在严重程度、慢性程度和部位上的差异，选择合适的减压方式。没有一种方法可以解决所有类型的狭窄。手术的原则是实现神经减压。人们很容易低估所需的减压程度。[32]
    随着时间的推移，手术治疗的侵入性逐渐降低。
    以下预后指标有助于为外科医生提供对减压结果的现实预期，以便患者得到适当的建议。[32]

    除马尾综合征等紧急情况外，腰椎管狭窄症的手术治疗通常是选择性的，因为治疗的目标是改善功能，而不是预防神经功能损害。

    减压入路包括常规椎板切除术、双侧椎板切开术、单侧椎板切开术伴对侧隐窝经跨中路减压、部分面切开术和棘突椎板切开术/椎板成形术。［5］最常用的外科手术是［5］

    良好的预后因素包括:

    1. 实现了充分的减压，
    2. 维持小关节的稳定性。
    3. 进行早期减压手术，
    4. 术后穿束胸衣，可进行运动。

    不良预后因素包括:

    1. 持续的背部疼痛是主要症状，
    2. 多层次的减压,
    3. 出现症状后延迟手术，而且
    4. 术前有明显的神经功能缺损，包括泌尿系统症状

    手术技术(|］

    棘突间撑开装置减压该手术最适用于延伸性动力狭窄。患者应有屈曲时症状缓解和伸展时症状加重的证据。[32](|］
    最终的手术目标是对神经结构进行充分的减压，包括马尾神经和出神经根(图8和9)。[32]LSS9.png＂src=(|］

    a.切除黄韧带后可见骨过度生长，可小心切除
    b.在外侧切除下小关节内侧三分之一后，可见上小关节骨赘侵入脊柱侧隐窝
    c.骨赘可以用骨切开术或锋利的刮刀去除


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    a.神经根先前深嵌于上小关节面骨赘，在骨赘去除后将变得可见。
    b.选择性减压可在椎管的另一侧重复进行，保留重要的中线韧带-骨，以维持结构的稳定
    c.如有必要，可对以上级别进行解压

    物理治疗管理(|］

    LSS患者经常接受早期手术治疗，尽管保守治疗也是可行的选择。这不仅是因为手术可能引起的并发症，还因为神经根疼痛的轻微症状通常可以通过物理治疗减轻。[58]
    其具体内容和效果相对于其他非手术策略尚未明确。[59]脊柱手术后的术后护理是不同的，不同的外科医生在提供的康复类型和强度以及对参与者施加的限制和建议方面存在主要差异。术后管理包括教育、康复、运动、行为分级训练、神经肌肉训练和稳定训练。[60]

    低质量的证据表明，与弹性羊毛紧身衣或不穿紧身衣相比，穿腰部紧身衣可以改善行走能力。[61]它可以在日常需要行走的活动中佩戴，但每天只能佩戴有限的几个小时，否则脊柱旁肌肉会萎缩[11]

    此外，低质量的证据表明，除了锻炼计划之外，超声、TENS、热敷和手工疗法等方式并不能使积极锻炼升级。[61]
    总的来说，两个最近的1A级文学评论[59][61]结论是没有一致的证据证明体育锻炼疗法的有效性。物理治疗中可能受益的具体因素应该进一步研究，以及最佳剂量。骑自行车和其他在脊柱弯曲时进行的运动，通常比步行更容易忍受。［33］

    Lee等人。[28]发现中度疼痛患者接受保守治疗，在3个月内疼痛缓解50%。总的来说，60-90%的患者在手术或保守治疗后症状缓解。

    物理治疗与患者在一年内接受手术的可能性降低有关。只有有症状的患者才需要治疗[62]．

    随访2年，保守治疗与手术治疗疼痛无显著差异。从那时起，研究结果更倾向于手术而不是物理治疗疼痛和残疾[40]．Malmivaara等人在所有时间点上都倾向于手术而不是物理治疗。Weinstein等人认为各组之间没有差异[40]．

    Atlas等人的研究。[62]结论:在随访期结束时，采用物理治疗和手术治疗的患者在疼痛和总体满意度方面没有差异。物理治疗后神经根症状改善较少。

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    保守治疗，特别是物理治疗包括不同干预措施的组合:

    • 基于屈曲的锻炼项目[40][62]-腰椎屈曲练习是为了减少腰椎前凸。这是患者最舒适的体位，因为症状减轻，同时腰椎管硬膜外压力减少。-单膝和双膝仰卧至胸部。这个姿势应该保持30秒。在单腿运动中，病人应交替使用两条腿。双膝是一个渐进的运动。-在前6周，该锻炼计划应进行逐步逻辑回归。跑步机行走是这个项目的最后一步。
    • 手动疗法[40]
    • 腰部等长运动和伸展运动[40]
    • 静态和动态姿势练习[40]
    • 个体化肌肉强化[40]
    • 在70岁以上的年龄组中，侧重于改善行走的分级康复方法显着减轻了疼痛[63]．有关康复训练的综合大纲，请参阅参考资料。
    • 耐力练习[40]
    • 稳定腹部和背部肌肉，避免腰椎过度伸展[40]
    • 姿势和人体工程学建议
    • 老年LSS患者预防跌倒干预。患有慢性腰痛的老年人摔倒的风险明显更高[64]
    • 有氧运动[28]
    • 骑自行车锻炼[40]
    • 回家练习[62]
    • 教育(校外)及辅导[40][62]
    • 水中步行慢跑对肌肉功能测试、BERG平衡量表和跌倒效能量表均有有益的影响。踝关节的活动范围也增加了。这个项目还有待调查[65]．
    • 紧身胸衣可能有助于保持腰部轻微弯曲的姿势，以避免脊柱旁肌肉萎缩，但每天只应穿几个小时。它还能促进背部伸展。对于疼痛和行走能力而言，腰部束腹明显优于不束腹[40]．

    下面的youtube视频展示了一些治疗LSS患者的好方法。

    [66]

    患者教育(|］

    患者教育是物理治疗实践的固有内容，并且受到具有LSS患者治疗临床经验的人员的重视。
    患者教育包包括:

    • 手工疗法和运动干预的目的
    • 物理治疗的过程
    • 家庭锻炼计划的目的
    • 自我管理策略
    • 疼痛科学信息
    • 预后

    对患者症状的解剖学解释可能导致对活动的恐惧和对问题的过度医学化[67]


    有用的建议可能包括以下内容:

    • 暂时避免长时间的管理活动
    • 暂时避免长时间的轴向负荷(站立、使用背包、长时间的头顶工作姿势);
    • 站立、坐位和躺卧时控制疼痛的自我腰盆腔屈曲和/或旋转拉伸技术方法。

    向LSS患者教授基本的身体力学，并建议他们:

    • 频繁变换位置;
    • 了解并尊重他们目前的极限，
    • 安排家务和庭院工作等活动的节奏[13][68]

    最后，患者应该意识到这种情况的自然过程，并且患者应该知道大多数LSS患者随着时间的推移做得很好，他们的病情要么保持不变，要么在没有任何干预的情况下随着时间的推移而改善[69]在比较接受手术治疗和非手术治疗的LSS患者时，长期结果通常没有什么不同[13][70][71][72]

    手动疗法(|］

    最近的一项系统综述[73]得出的结论是，结合运动使用手工疗法对LSS人群有潜在的好处。在一个随机对照试验中[74]他们解释说，在管理项目中使用手工疗法与疼痛和残疾的改善有关。
    成功的结果报告了以下技术:

    • Flexion-distraction操作,
    • 侧卧腰椎旋转推力;
    • Posterior-to-anterior管理者,
    • 侧边平移弯曲操作，
    • 胸,
    • 其神经的调动[13][70][71][72][75][76]

    手工治疗干预由Whitman等人提供(|］

    联合使用手工疗法似乎是一种有效的干预措施。适当使用的手工疗法包括腰椎、胸椎、骨盆、髋部和下肢。
    手动治疗方法是基于腰椎和骨盆区域的推力和非推力动员/操作的损伤。这些干预通常强调旋转、屈曲和撑开，但也可能涉及其他技术，这取决于个别患者的表现。
    髋部运动的正常化似乎是LSS患者成功治疗的关键因素。髋部牵张操作是一种有价值的干预技术，可以恢复髋部运动和功能    ［77］

    有氧训练和运动干预(|］

    北美脊柱学会的循证指南通过工作组共识得出结论，物理治疗师和运动治疗可能对LSS和神经源性跛行患者有益[78]


    基于专家共识的运动处方是为了提供改善:

    • 整体健康和功能(机动性和力量的增加);
    • 辅助手工治疗技术
    • 椎管可用横截面积增加
    • 血管改变(有助于治疗任何伴随的外周动脉疾病)
    • 自我管理(减少与行走有关的恐惧回避问题)。
    • 通过刺激大运动通路改善疼痛调节。

    随着运动而发生的血流动力学变化为运动的积极、减轻症状的作用提供了理论基础[79]

    针对LSS患者的个体化锻炼通常包括以下内容:

    • 不负重步行或骑自行车
    • 脊柱活动和腰椎屈曲练习
    • 髋关节活动练习
    • 髋部加强
    • 核心强化

    步行或骑自行车(|］

    在一些LSS患者的研究中，无重量的跑步机行走已经成为物理治疗计划的一部分[74][80][81]
    患者的体重减轻到疼痛减轻的程度，以便他们能够在30分钟内进行高质量的运动和无痛行走[80]．随着时间的推移，根据患者的反应，减轻重量的量会减少。图11显示患者在无负重跑步机上。我们的经验是，对于那些在诊所配备了减重系统的人来说，在使用该设备进行有氧运动的前几次训练中，患者会对减重产生相当大的反应。

    如果患者在最初的几次治疗中没有实质性的积极反应，我们建议骑自行车，在倾斜的跑步机上行走，或其他形式的“卸载”，如泳池行走。[13]

    在一项随机对照试验中，骑车和不负重的跑步机行走一样有效;因此，对于那些没有负重设备的人来说，骑车是一种可行的替代方案。[45]
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    图10所示。无负重跑步机行走。

    脊柱活动和腰椎屈曲练习(|］

    灵活性的提高往往是干预的关键，因为LSS患者的表现通常是整体僵硬。柔韧性障碍可以通过手工治疗和自我拉伸来解决，作为家庭锻炼项目。
    几个案例研究和一个随机对照试验成功地使用屈曲练习治疗LSS    [23][80][74][82]

    通常给予患者的其他脊柱柔韧性练习包括:

    • 胸扩展
    • 自发参与性
    • 伸展运动
    • 还有腰椎旋转练习。

    患者通常可以通过侧行腰椎旋转运动立即缓解下肢症状。

    1.单膝到胸部运动
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    		 2.双膝到胸部运动
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    3.腰椎旋转拉伸
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    		 4.胸廓伸展自我活动
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    5.下腹部强化运动
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    		 6.髋外展强化运动
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    7.股直肌自我伸展
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    		 8.髂腰肌self-stretch
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    教给患者的第一个练习是针对最大化胸部伸展的治疗干预。这些都很重要，因为在站立和行走时，这个区域的灵活性会减少腰椎的伸展范围。伸展，而不伴随腰椎伸展，对于无痛行走是必要的[80][13][68][81][74]

    髋关节活动练习(|］

    髋关节周围的其他肌肉，如:腘绳肌、股直肌、梨状肌和阔筋膜张肌可缩短，患者对这些肌肉的手动和自我拉伸可能有积极的反应。[13]

    髋部加强(|］

    髋关节伸肌和外展肌无力是LSS患者髋关节区域典型肌肉不平衡的完整表现，应该通过进行性阻力运动来解决，该运动的强度足以影响力量的变化[80][13]

    核心加强(|］

    核心强化/稳定是大多数腰痛治疗方案的支柱。因此，大多数LSS患者适合进行一定程度的核心强化，特别是那些力量或运动控制受损的腹部和腰部肌肉组织。预计大多数核心强化将在屈曲偏倚的情况下进行，并试图让患者控制骨盆位置和运动，以减少站立和行走时的症状[80][13][68][81][46]
    具体来说，可以教患者暂时使用PPT来缓解症状，甚至在站立和/或行走时保持轻微的PPT来减轻或完全避免症状。
    在LSS患者群体中缺乏指导运动处方剂量的具体证据。
    运动对LSS患者的治疗至关重要。由于LSS患者表现出不同的功能水平和虚弱，治疗师必须提供广泛的锻炼。

    惠特曼等人。[83]发现了一个程序[83]．他们还发现，除了屈曲练习和步行外，手工治疗与屈曲练习和单独步行的效果相似[83]．

    Pua等人的研究。[84]结果显示，体重支持治疗在短期疼痛和残疾方面并不明显优于骑自行车治疗。

    Koc等人。[85]发现添加模态(例如。超声、TENS联合保守治疗能有效减轻LSS患者的疼痛和改善功能。Goren等人。[84]发现在短期内，锻炼计划加上各种形式的锻炼对背痛，腿痛和残疾的治疗效果明显好于不锻炼。

    弗里茨等人。[62]说，如果推荐的初始管理策略无效，应该采取积极的保守干预措施。该研究还证实，在前六周接受物理治疗的患者在一年后随访时接受手术的可能性较小。他们发现，在6周内进行物理治疗的患者，在3 - 6个月和1年内自我评价有较大改善。一年后，他们的腿部疼痛也有了更大的减轻[62]．

    临床底线(|］

    腰椎管狭窄是椎管(中央狭窄)或一个或多个腰椎孔(椎间孔/外侧狭窄)变窄的一种情况。如果狭窄程度很大，可能会压迫脊髓或脊神经。椎管狭窄症的症状包括腰痛、臀痛、腿痛和麻木。这些症状通常在走路时加重，在休息时减轻。可能有助于缓解椎管狭窄症症状和防止病情进展的干预措施包括:患者教育、手工治疗、有氧训练和运动干预(强化、拉伸、活动、骨盆倾斜和下背部稳定)。如果非手术治疗不能缓解症状，手术治疗可能是合适的。减压后椎板切除术是最常见的手术类型。

    腰椎管狭窄是一种常见的疾病过程。这些病人有腿痛和腰痛等症状。这种情况的原因很可能继发于脊柱的慢性磨损损伤。由于没有证据表明手术与非手术治疗腰椎管狭窄的优越性，因此采取跨专业团队合作模式是很重要的。初级医生必须认识到病人的表现，病人的护理必须与疼痛管理、骨科医生和/或神经外科医生(如果有神经外科急诊)和物理治疗师协调。

    物理治疗是本病保守治疗的主要方法。

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