全膝关节置换术

定义/描述［|］

全膝关节置换术(TKA)或全膝关节置换术(TKR)是一种常见的矫形外科手术，涉及更换膝关节的关节表面(股骨髁和胫骨平台)[1]^[２]TKA旨在改善[1]在发达国家，TKA手术的数量有所增加，^[3]接受TKA的年轻患者。^[4]

在［5］

假体通常用水泥加固，但也可以不使用水泥，依靠骨生长来加固组件。

髌骨可以被替换或表面修复。^[6][7]髌骨重建旨在恢复伸肌机制。

可能使用四头肌分裂或四头肌保留的方法，^[8]

十字韧带可切除或保留。

有不同类型的手术方法、设计和固定。^［5］[9]

• 一个[10]或髌骨置换(PFR)也可以根据疾病的程度进行。^[1]
• 以下几个选项[11]手术中有时会使用止血带。^[12]
• 计算机辅助导航系统(CAS)或机器人手术已被引入TKA手术，以方便外科医生在有限的手术空间内进行手部运动(需要对长期功能结果进行前瞻性研究)。^[13]它使医生能够比传统技术更精确、更灵活和更可控地执行许多类型的复杂程序。CAS通常与微创手术(通过微小切口进行的手术)有关。它有时也用于某些传统的开放式外科手术。^[14][15]

临床相关解剖［|］

的流行病学和病因学［|］

初次膝关节置换术(TKA)最常见的指征是[1][16]^[17]疼痛通常是膝骨关节炎患者的主要症状。^[18]疼痛是主观的，涉及周围和中枢神经机制，由神经化学、环境、心理和遗传因素调节。^[18]

全膝关节置换术多用于女性和老年患者。^［5］[19]在美国和英国，大多数TKA手术都是在女性身上进行的。^［5］[20]预计TKA手术将大幅增加^[20]60岁以下接受TKA的年轻人比例越来越高。^[21]

诊断程序［|］

在TKA手术前，要进行全面的医学评估，以确定风险和适用性。作为评估的一部分，影像学用于评估关节退行性变的严重程度和筛查其他关节异常。[22]膝盖[7]

术前理疗［|］

手术前可进行术后康复训练，以便患者在TKA手术后立即更有效地进行适当的锻炼。术前训练计划也可用于优化患者的功能状态，以促进术后恢复。手术前培训方案应侧重于[23]

术前物理治疗对患者预后评分、下肢力量、疼痛、活动范围或全膝关节置换术后住院时间的有效性的证据缺乏。^{[24][25][26][27]}

Post-TKA手术［|］

TKA手术一般持续1 - 2小时。[22]大多数患者在住院期间，在手术后24小时内开始物理治疗。通常开始进行活动度和加强锻炼、冷冻疗法和步态训练，并在出院前制定家庭锻炼计划。有低水平的证据表明，加速物理治疗方案缩短了急性医院的住院时间。^[28]

患者通常在住院几天后出院，并在出院后一周内在门诊或家庭护理机构接受后续物理治疗。^[29]

对于使用标准手术方法进行初次TKA手术并使用骨水泥假体的患者，建议采用以下术后评估和管理指南。应该始终遵循外科医生的指示。

术后理疗［|］

主观评价［|］

评估应包括但不限于:

• 如有手术及术后并发症
• 如有膝关节及其他肌肉骨骼疾病史
• 既往病史及相关病史客观的评估［|］

  评估应包括但不限于:

  • 手术观察霍曼符号检验
  • 胸痛、呼吸短促、小腿发红或变色、小腿发热、疼痛或压痛的体征和症状
  • 怀疑有深静脉血栓需要紧急转诊
• 触诊:
  • 增加温暖和肿胀
  • 用于肌肉活动(例如:结果测量［|］
    • 膝关节残疾和骨关节炎结果评分(三星)^[30][31]
    • [31]^[32]
    • 病人满意度^[33]
    • 行走测试:六分钟步行试验^[31]
    • [31]
    • [31]^[33]

    术后理疗治疗策略与目标［|］

    I期:术后2-3周[29]^[34]［|］

    • 患者教育:疼痛科学，疼痛管理，家庭锻炼的重要性，制定康复目标和期望
    • 主动和被动膝关节屈曲至90度，膝关节完全伸展
      • 前两周被动膝关节屈曲活动范围测试保持在90度以内，以保护手术切口和尊重组织愈合
    • 尽量减少疼痛和肿胀
    • 实现全负重
    • 在日常生活的活动和活动上力求独立

    在康复的早期阶段，重要的是建立一个治疗联盟，并提供疼痛管理策略的教育。疼痛教育可以包括对疼痛的适当使用[35]以及手术肢体的抬高。有证据表明[36]应告知患者避免在膝盖下垫枕头休息，因为这可能导致挛缩。

    在第一次物理治疗期间回顾患者的家庭锻炼计划是很重要的，因为家庭锻炼是康复的关键组成部分。外科医生和住院理疗师进行的术后锻炼应予以复查。在早期阶段，可以教患者使用楼梯，未手术的那条腿在上楼梯时先行，手术的那条腿在下楼梯时先行。

    普通床椅练习［|］

    [37]

    • 脚踝plantarflexion /背屈
    • 用枕头或卷好的毛巾在膝盖后面加强股四头肌
    • 等距膝关节外伸
    • 膝盖和臀部屈伸
    • 直腿抬高
    • 臀部等距收缩
    • 臀部绑架/内收
    • 桥接

    二期:术后4-6周［|］

    • 目标是没有股四头肌滞后，有良好的、自主的股四头肌控制
    • 实现105度主动膝关节屈曲活动范围
    • 膝关节完全伸展
    • 尽量减少疼痛和肿胀

    物理治疗可以每周安排一到两次，这个频率可以增加或减少，这取决于个人的进展。实现完全的膝关节伸展对于行走和爬楼梯等功能性任务是必不可少的。膝关节屈曲的活动范围是舒适行走(65度)，爬楼梯(85度)，坐和站(95度)所必需的。[38]在这个阶段，组织动员技术可以用来改善疤痕的流动性。

    III期:术后6-8周［|］

    • 加强锻炼，确保肥厚超越神经适应[29]
    • 下肢功能练习
    • 平衡和本体感觉训练

    而据报道，原发性TKA可降低跌倒发生率^[39]改善与平衡相关的功能，如单肢站立平衡，^[39][40]tka术后本体感觉、感觉定向、姿势控制和手术肢体力量的次优恢复已得到充分证明。^[39][40][41]文献强调了本体感觉训练和术前训练的重要性^[41]这涉及到未手术的肢体。^[40]平衡练习包括单腿平衡，踏过物体，横向台阶，站在不平整的地面上。术后平衡和本体感觉训练包括单肢站立，可在手术肢体达到充分的膝关节控制时开始，这通常发生在tka后8周左右。^[29]

    个体化康复计划，包括通过陆上或水上项目进行的强化和强化功能训练，可以在临床和力量达到里程碑时进行。由于这些练习的高度个性化特点，由训练有素的物理治疗师监督是有益的。^[42][43]

    第四阶段:术后8-12周，至1年［|］

    • 以在社区环境中独立锻炼为目标
    • 坚持有规律的锻炼，包括力量、平衡和本体感觉训练
    • 结合改变行为的策略来增加整体的身体活动[44]

    排放标准［|］

    出院计划应个性化，标准可包括:

    • 达到至少110度主动膝关节屈曲和完全膝关节伸展
    • 实现移动目标
    • 达到遵守和胜任家庭锻炼计划
      • 建议在术后6-12个月内坚持独立锻炼计划
      • 锻炼计划应包括每周2-3次力量训练

    并发症和禁忌症［|］

    TKA手术后，可能发生以下并发症:

    • 感染
    • 神经损伤
    • 骨折(术中或术后)
    • 持续的/[45]^[46]
    • 增加[47]
    • 更大规模的研究报道，诊断为高凝的患者在关节置换术后6个月内发生DVT的风险更高^[48]
  • 刚度^[38]
    • 主要的TKA后最常见的抱怨
    • 大约6 - 7%的手术患者会受到影响^[38]
    • 当代文献支持将“获得性特发性僵硬”定义为原发性TKA术后12周>持续<90°的活动范围，没有包括原有僵硬在内的复杂因素。
    • 僵硬会导致严重的功能障碍和较低的满意度^[49]
    • 据报道，女性和肥胖患者患病风险更高^[50]
    • 证据不推荐常规使用持续被动运动(CPM)，因为长期临床和功能影响不显著，^[51][52]也不比传统的动员技术强^[53]
  • 假体相关并发症:假体假体组件松动或断裂，关节不稳定和脱位，假体组件错位和击穿
    • 虽然TKA植入物的长期失败率还需要更多的研究，但现有的关节成形术登记数据显示，骨关节炎患者中82%的TKA手术和70%的单侧膝关节置换术持续了25年^[1]
    • 聚乙烯磨损是翻修手术的常见原因^[1]
  • 手术后可能不允许的高风险活动，或需要骨科医生的许可:
    • 单打网球、壁球/壁球
    • 慢跑
    • 高强度有氧运动
    • 山地自行车
    • 足球，足球，排球，棒球/垒球，手球，篮球
    • 体操
    • 滑水/水上运动
    • 滑雪
    • 滑冰

  参考文献［|］

  1. ↑1．0^{1．11．21.31．41．5}埃文斯JT，沃克RW，埃文斯JP，布洛姆AW，塞耶斯A，白宫先生。膝关节置换术需要多长时间?对超过15年随访的病例系列和国家登记报告进行系统回顾和荟萃分析．《柳叶刀》2019年2月16日;393(10172):655-63。
  2. ↑帕默，S, 2020年。全膝关节置换术。(在线)起到了推动作用。可在:<https://emedicine.medscape.com/article/1250275-overview: ~:文本= % 20主要% 20指示% 20 % 20,痛苦% % 20 20由于% % 20 20严重关节炎。>[2020年12月22日访问]。
  3. ↑Jakobsen TL, Jakobsen MD, Andersen LL, Husted H, Kehlet H, Bandholm T。在全膝关节置换术后不久的常用力量训练中，股四头肌的活动:对家庭基础运动选择的影响。实验骨科杂志。2019年12月1日;6(1):29。
  4. ↑Scott CE, Oliver WM, MacDonald D, Wade FA, Moran M, Breusch SJ。P预测55岁以下患者全膝关节置换术后的不满意．骨和关节日志。2016年12月,98(12):1625 - 34。
  5. ↑^{5．05.15.25.3}起到了推动作用。全膝关节置换术。可以从:https://emedicine.medscape.com/article/1250275-overview#:~:text=The%20primary%20indication%20for%20total,pain%20caused%20by%20severe%20arthritis．(28/07/2020访问)。
  6. ↑Maney AJ, Koh CK, Frampton CM, Young SW。在初次全膝关节置换术中，通常选择性或很少进行髌骨表面置换:确定最佳策略．JBJS。2019年3月6日;101(5):412-20。
  7. ↑^7.07.1细胞核医学传媒。全膝关节置换术。可以从:https://www.youtube.com/watch?v=EV6a995pyYk[2020年12月22日访问]
  8. ↑小贝斯托克，小默里，白宫先生，布洛姆AW，贝斯威克AD。内侧股下入路与内侧髌旁入路用于全膝关节置换术:随机对照试验的系统回顾和荟萃分析．埃福特公开审查。2018年3月,3(3):78 - 84。
  9. ↑Parcells BW, Tria AJ。全膝关节置换术中的十字韧带．美国骨科杂志(贝尔米德NJ)， 45(4)，页E153-60。45 2016;(4): 153 - 60。
  10. ↑Physiopedia》2020。部分膝关节置换。[网上]可于以下网址索取:↑2020.指南-关节置换术(主要):髋关节，膝关节和肩部。国家健康与护理卓越研究所，第5页。可在:<https://www.nice.org.uk/guidance/ng157/documents/draft-guideline>[2020年12月22日访问]。
  11. ↑范勇，金杰，孙震，李伟，林杰，翁霞，邱国强。全膝关节置换术中有限使用止血带:一项随机对照试验。膝盖。2014;21 (6): 1263 - 1268
  12. ↑Panjwani TR, Mullaji A, Doshi K, Thakur H。计算机辅助全膝关节置换术与传统全膝关节置换术功能结果的比较:一项高质量前瞻性研究的系统回顾和荟萃分析。关节置换杂志。2019年3月1日;34(3):586-93。
  13. ↑Moten SC, Kypson AP, Chitwood Jr WR。机器人技术在其他外科专业的应用。在泌尿外科的机器人2008年1月1日(159-173页)。世行桑德斯。一个vailable from:https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/computer-assisted-surgery(17.2.2021访问)
  14. ↑机器人手术可从以下地点购买:https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/robotic-surgery/about/pac-20394974(17.2.2021访问)
  15. ↑布拉戈耶维奇，M，金克斯，C，杰弗瑞，a和乔丹，K。老年人膝骨关节炎发病的危险因素:系统回顾和荟萃分析骨关节炎与软骨。2010;18(1):24-33。
  16. ↑drban J, McAlindon T, Amin M, Price L, Eaton C, Davis J等。危险因素可以对患有加速膝骨关节炎的个体进行分类:来自骨关节炎倡议的数据。中华骨科杂志，2017;36(3):876-880。
  17. ↑^18.018.1傅凯，罗宾斯，麦克杜格尔。骨关节炎:疼痛的起源。风湿病学。2017;57 (suppl_4): iv43-iv50。
  18. ↑膝关节置换手术的数字-中心[互联网]。该中心骨科和神经外科护理与研究。2020[引用于2020年12月22日]。可以从:https://www.thecenteroregon.com/medical-blog/knee-replacement-surgery-by-the-numbers/
  19. ↑^20.020.1陈丽娟，陈志强，陈志强。美国全关节置换率:使用全国住院患者样本对2020-2040年的未来预测中华风湿病杂志，2019;46(9):1134-1140。
  20. ↑罗伟文，罗克福，李志强，李志强，李志强。2001年至2007年美国和安大略省全关节置换术患者的人口统计学变化。临床风湿病杂志，2012;26(5):637-647。
  21. ↑^22.022.1全膝关节置换术- OrthoInfo - AAOS[互联网]。Orthoinfo. 2020[引自2020年12月22日]。可以从:https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/total-knee-replacement/
  22. ↑胡贝尔E, de Bie R, Roos E, Bischoff-Ferrari H。术前神经肌肉训练对全膝关节置换术后功能结果的影响:一项随机对照试验。BMC肌肉骨骼疾病。2013;14(1)。
  23. ↑郭氏I，佩顿B，哈达德F。术前物理治疗能改善初次全膝关节置换术的疗效吗?-系统综述。中华骨科杂志2015;30(9):1657-1663。
  24. ↑阿尔加迪尔A，伊克巴尔Z，安沃尔S。术前、术后物理治疗与单纯术后物理治疗对全膝关节置换术后疼痛和功能恢复的影响比较。物理治疗科学，2016;28(10):2754-2758。
  25. ↑Husted R, Juhl C, Troelsen A, Thorborg K, Kallemose T, Rathleff M等。术前规定的伸膝运动剂量与全膝关节置换术前后对伸膝强度的影响之间的关系:一项随机对照试验的系统回顾和meta回归分析骨关节炎与软骨。2020;28(11):1412-1426。
  26. ↑切沙姆R, Shanmugam S。术前物理治疗是否能改善老年人全膝关节置换术后的患者预后?系统回顾。物理治疗理论与实践。2016;33(1):9-30。
  27. ↑亨德森K，沃利斯J，斯诺登D。全膝关节置换术后医院和住院康复患者的积极物理治疗干预:系统回顾和荟萃分析理疗。2018;104(1):25 - 35。
  28. ↑^{29.029.129.229.3}McHugh, A，全膝关节置换术后康复指南。Physioplus》2021。
  29. ↑吴国强，王志强，王志强。门诊全膝关节置换术后恢复质量、出院后医院利用率和2年功能结果中华骨科杂志，2018;33(7):2159-2164.e1。
  30. ↑^{31.031.131.231.331.4}阿尔茨N，埃尔弗斯K，洛C，萨克利C，杰普森P，贝斯维克A。全膝关节置换术后物理治疗运动的有效性:系统回顾和荟萃分析。BMC肌肉骨骼疾病。2015;16(1)。
  31. ↑蒋Y, Sanchez-Santos M，法官A, Murray D, Arden N。初次全膝关节置换术后10年患者自述疼痛和功能结果的预测因素:一项前瞻性队列研究。中华骨科杂志，2017;32(1):92-100.e2。
  32. ↑^33.033.1伯恩R。全膝关节置换术功能结果的测量工具。临床骨科研究。2008;466(11):2634-2638。
  33. ↑Meier W, Mizner R, Marcus R, Dibble L, Peters C, Lastayo P。全膝关节置换术:肌肉损伤、功能限制和推荐的康复方法。中华骨科杂志。2008;38(5):246-256。
  34. ↑贝克M，莫尔亨J，赵M，拉弗尼M，施托瑟斯K，霍恩A。器械或冰:全膝关节置换术后使用器械持续冷却与使用冰袋间歇冷却的效果比较。中国中医药杂志。2015;67(1):48-55。
  35. ↑刘志刚，张志刚，张志刚，张志刚。全膝关节置换术后的冷冻治疗。Cochrane系统评价数据库，2012。
  36. ↑UnityPoint Health—锡达拉皮兹。为UnityPoint Health -圣卢克医院患者提供的膝关节置换运动视频。2020[引自2020年12月22日]。可以从:https://www.youtube.com/watch?v=nM0K5MlQc3U
  37. ↑^38.038.138.2González德拉·瓦勒A，莉莉A，哈斯S。僵硬全膝关节置换术的病因及手术干预。HSS学报，2007;3(2):182-189。
  38. ↑^39.039.139.2司华，曾勇，钟杰，周震，陆勇，程杰等。初次全膝关节置换术对骨关节炎患者跌倒发生率及平衡相关功能的影响。科学通报，2017;7(1)。
  39. ↑^40.040.140.2Moutzouri M, Gleeson N, Billis E, Tsepis E, Panoutsopoulou I, Gliatis J。全膝关节置换术对患者平衡和跌倒发生率的影响:一项系统综述。中华外科杂志，2016;25(11):3439-3451。
  40. ↑^41.041.1陈A，杰胡D，庞明。全膝关节置换术后跌倒:频率、情况和相关因素——一项前瞻性队列研究。物理治疗。2018;98(9):767-778。
  41. ↑Husby VS, Foss OA, Husby OS, Winther SB。全膝关节置换术后最大力量训练与标准康复的随机对照试验。中国医学杂志，2017;54(3):371-379
  42. ↑夏彻，麦克利兰，韦伯斯特。全膝关节置换术后下肢力量:一项系统回顾。膝关节。2014;21(1):12-20。
  43. ↑郭文杰，李国强，李国强。骨关节炎全髋关节或膝关节置换术后体力活动增加吗?系统综述。骨科与运动理疗杂志，2016;46(6):431-442。
  44. ↑长谷川M, Tone S，内藤Y，若林H，须藤A。全膝关节置换术后持续疼痛的发生率及神经性疼痛的影响。中华骨科杂志，2018;32(10):1020-1023。
  45. ↑金敏，高i，孙s，姜乙，郭d, In Y。中枢敏化是翻修全膝关节置换术患者术后持续疼痛和不满的危险因素。中华骨科杂志，2019;34(8):1740-1748。
  46. ↑张华，毛鹏，王超，陈东，徐震，史东等。全髋关节或膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率及危险因素。凝血与纤溶。2016;28(2):126-133(8)。
  47. ↑张晓东，张晓东，张晓东。全髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓预防和深静脉血栓发生率的趋势。美国骨科学会杂志，2018;26(19):698-705。
  48. ↑Clement N, Bardgett M, Weir D, Holland J, dehan D。全膝关节置换术后1年僵硬症状加重与较差的功能结局和较低的患者满意度相关。中华外科杂志，2018;27(4):1196-1203。
  49. ↑Tibbo M, Limberg A, Salib C, Ahmed A, van Wijnen A, Berry D等。全膝关节置换术后获得性特发性僵硬。中华骨外科杂志2019;101(14):1320-1330。
  50. ↑Wirries N, Ezechieli M, Stimpel K, Skutek M。连续被动运动对全膝关节置换术后康复的影响。国际物理治疗研究，2020;25(4)。
  51. ↑Mayer M, Naylor J, Harris I, Badge H, Adie S, Mills K等。膝关节和髋关节置换术急性护理过程的证据基础和实践变化。PLOS ONE。2017; 12 (7): e0180090。
  52. ↑Trzeciak T, Richter M, Ruszkowski K. efektywnouki ciagegego biernego ruchu po zabiegu pierwotnej endoprotezoplastyki stawu kolanowego [全膝关节置换术后持续被动运动的有效性］．Chirurgia Narzadów Ruchu i Ortopedia Polska. 2011;76(6):345-9。