全膝关节置换术

定义/描述［|］

全膝关节置换术(TKA)或全膝关节置换术(TKR)是一种常见的整形外科手术，涉及更换关节表面(股骨髁和胫骨平台)[1]^[２]TKA旨在改善[1]TKA手术的数量在发达国家有所增加，^［３］接受TKA的年轻患者。^[4]

在［5］

假体通常用水泥加固，但在依赖骨生长来加固部件的地方可能不使用水泥。

髌骨可以更换或重新修整。^[6][7]髌骨重建的目的是恢复伸肌机制。

可以采用四头肌分裂或保留四头肌的方法，^[8]

交叉韧带可以切除或保留。

有不同类型的手术方法，设计和固定。^［5］[9]

• 一个[10]或髌股置换(PFR)也可根据疾病的程度进行。^[1]
• 的几个选项[11]手术中有时会使用止血带。^[12]
• 在TKA手术中引入了计算机辅助导航系统(CAS)或机器人手术，以方便医生在有限的手术空间内进行手部运动(需要对长期功能结果进行前瞻性研究)。^[13]它使医生能够比传统技术更精确、更灵活、更可控地执行多种复杂的程序。CAS通常与微创手术(通过微小切口进行的手术)有关。它有时也用于某些传统的开放外科手术。^[14][15]

^[7]

临床相关解剖［|］

的流行病学和病因学［|］

膝关节置换术最常见的指征是[1][16]^[17]疼痛通常是膝骨关节炎患者的主要症状。^[18]疼痛是主观的，涉及神经化学、环境、心理和遗传因素调节的外周和中枢神经机制。^[18]

全膝关节置换术多用于妇女和老年人。^［5］[19]在美国和英国，大多数TKA手术都是在女性身上进行的。^［5］[20]预计TKA手术将大幅增加^[20]60岁以下接受TKA的年轻人比例增加。^[21]

诊断程序［|］

在TKA手术前，要进行全面的医学评估，以确定风险和适用性。作为评估的一部分，影像学被用来评估关节退行性变的严重程度和筛查其他关节异常。[22]膝盖[7]

术前理疗［|］

术后康复训练可在术前进行，使患者在TKA手术后立即更有效地进行适当的训练。术前培训计划也可用于优化患者的功能状态，以促进术后恢复。手术前培训方案应侧重于[23]

缺乏证据支持术前物理治疗对全膝关节置换术后患者预后评分、下肢力量、疼痛、活动范围或住院时间的有效性。^{[24][25][26][27]}

Post-TKA手术［|］

TKA手术通常持续1 - 2小时。[22]大多数患者在住院期间，在手术后24小时内开始物理治疗。通常开始进行活动范围和强化练习、冷冻疗法和步态训练，并在出院前制定家庭锻炼计划。有少量证据表明，加速理疗方案可以缩短急症医院的住院时间。^[28]

患者通常在住院几天后出院，并在出院后一周内在门诊或家庭护理环境中接受后续物理治疗。^[29]

对于使用标准手术入路接受骨水泥假体的原发性TKA手术的患者，建议采用以下的术后评估和管理指南。外科医生的医嘱必须始终遵守。

术后理疗［|］

主观评价［|］

评估应包括但不限于:

• 手术及术后并发症，如有
• 膝盖和其他肌肉骨骼疾病病史(如有)
• 既往病史及相关病史客观的评估［|］

  评估应包括但不限于:

  • 手术观察霍曼符号测试
  • 胸痛、呼吸短促、小腿发红或变色、小腿深热、疼痛或压痛的体征和症状
  • 怀疑有深静脉血栓，需要紧急转诊
• 触诊:
  • 增加体温和肿胀
  • 对于肌肉活动(例如:结果测量［|］
    • 膝关节残疾和骨关节炎结局评分(三星)^[30][31]
    • [31]^[32]
    • 病人满意度^[33]
    • 行走测试:六分钟步行测验^[31]
    • [31]
    • [31]^[33]

    术后理疗治疗策略与目标［|］

    第一阶段:术后2-3周[29]^[34]［|］

    • 病人教育:疼痛科学，疼痛管理，家庭锻炼的重要性，设定康复目标和期望
    • 实现主动和被动膝盖弯曲到90度，和全膝关节伸展
      • 在前两周，运动测试中被动膝关节屈曲范围应小于90度，以保护手术切口并尊重组织愈合
    • 尽量减少疼痛和肿胀
    • 实现完全承重
    • 在日常生活活动和活动上力求独立

    在康复的早期阶段，建立治疗联盟并提供疼痛管理策略的教育是很重要的。疼痛教育可以包括对疼痛的恰当使用[35]以及手术肢体的抬高。有证据表明[36]应告知患者避免在膝盖下放枕头休息，因为这可能导致挛缩。

    在第一次物理治疗期间，回顾患者的家庭锻炼计划是很重要的，因为家庭锻炼是恢复的关键组成部分。外科医生和住院理疗师给予的手术后练习应该被回顾。在早期阶段，可以教患者使用楼梯，他们的非手术的腿引导上升，他们的手术的腿引导下降。

    常见的床椅练习［|］

    ［37］

    • 脚踝plantarflexion /背屈
    • 用枕头或卷在膝盖后面的毛巾加强四头肌内侧
    • 外侧膝关节等距伸展
    • 膝关节和髋关节屈伸
    • 直腿抬高
    • 臀部等距收缩
    • 臀部绑架/内收
    • 桥接

    二期:术后4-6周［|］

    • 目标是没有四头肌滞后，有良好的，自愿的四头肌控制
    • 实现105度主动屈曲膝关节的活动范围
    • 实现全膝关节伸展
    • 尽量减少疼痛和肿胀

    理疗课程可能被安排为每周一到两次。这个频率可以根据个人的进展增加或减少。实现完全的膝关节伸展对于行走和爬楼梯等功能性任务是必不可少的。膝盖的屈曲范围是行走舒适(65度)，爬楼梯(85度)，坐和站(95度)所必需的。[38]在这个阶段，组织动员技术可以用来改善疤痕的流动性。

    第三期:术后6-8周［|］

    • 加强锻炼以确保神经适应以外的肥厚[29]
    • 下肢功能锻炼
    • 平衡和本体感觉训练

    据报道，初级TKA可以减少跌倒的发生率^[39]提高与平衡相关的功能，如单肢站立平衡，^[39][40]tka术后手术肢体本体感觉、感觉定向、体位控制和强度的次优恢复已得到充分证明。^[39][40][41]文献强调本体感觉训练和术前训练的重要性^[41]这涉及到未手术的肢体。^[40]平衡练习可能包括单腿平衡，跨过物体，横向台阶，以及站在不平坦的表面上。术后的平衡和本体感觉训练，包括单肢站立，可以在手术肢体上实现足够的膝关节控制时开始，这通常发生在tka术后8周左右。^[29]

    随着临床和力量里程碑的实现，可通过陆上或水上项目推进包括强化和强化功能锻炼在内的个性化康复项目。由于这些练习的高度个性化特点，由训练有素的理疗师监督是有益的。^[42][43]

    第四期:术后8-12周，至1年［|］

    • 争取在社区环境中独立锻炼
    • 继续进行包括强化、平衡和本体感觉训练在内的定期锻炼
    • 结合改变行为的策略来增加整体的身体活动[44]

    排放标准［|］

    出院计划应按个人情况制定，标准可包括:

    • 实现至少110度的主动膝关节屈曲和全膝关节伸展
    • 实现移动目标
    • 达到符合和胜任家庭锻炼计划
      • 建议术后6-12个月进行独立锻炼计划
      • 运动计划应包括每周2-3次力量训练

    并发症和禁忌症［|］

    TKA手术后，可能会发生以下并发症:

    • 感染
    • 神经损伤
    • 骨折(术中或术后)
    • 持续的/[45]^[46]
    • 增加[47]
    • 更大的研究报道了高凝诊断/条件的患者在关节置换手术后6个月内发生深静脉血栓的风险更大^[48]
  • 刚度^[38]
    • 原发性TKA最常见的症状
    • 大约6%到7%的接受手术的患者受影响^[38]
    • 当代文献支持将“获得性特发性僵硬”定义为原发性TKA术后12周内>持续活动范围<90°，不存在包括已有僵硬在内的复杂因素。
    • 僵硬会导致明显的功能障碍和较低的满意度^[49]
    • 据报道，女性和肥胖患者的风险更高^[50]
    • 没有证据推荐常规使用持续被动运动(CPM)，因为长期的临床和功能影响是不显著的，^[51][52]而且并不优于传统的动员技术^[53]
  • 假体相关并发症:假体组件松动或断裂，关节不稳定和脱位，组件错位和击穿
    • 虽然还需要对TKA植入物的长期失败率进行更多的研究，但现有的关节成形术登记数据显示，82%的TKA手术和70%的单侧膝关节置换术在骨关节炎患者中持续25年^[1]
    • 聚乙烯磨损是翻修手术的常见原因^[1]
  • 手术后不允许的高危活动，或需要整形外科医生批准的活动:
    • 单打网球、壁球/壁球
    • 慢跑
    • 高强度有氧运动
    • 山地自行车
    • 足球，足球，排球，棒球/垒球，手球，篮球
    • 体操
    • 滑水/水上运动
    • 滑雪
    • 滑冰

  参考文献［|］

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