深静脉血栓

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介绍［|]

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深静脉血栓(DVT)是一种在深部形成的血块[1]．

  • 即使病人没有得到[2]

    • 仅在美国，每年就有近30万患者死于肺栓塞。

    • 尽管有无数的指导方针和卫生保健工作者的教育，深静脉血栓的预防往往没有做。
    • 事实是，深静脉血栓在大多数患者中是可以预防的，医护人员有责任了解这种情况。
    • 对于那些发展为深静脉血栓并存活下来的人来说，血栓后静脉炎是终生的后遗症，没有理想的治疗方法[2]．

    病理生理学［|]

    根据Virchow's triad，以下是深静脉血栓形成的主要病理生理机制:

    深静脉血栓最常见于膝关节以下的下肢，始于低血流部位，如单趾窦，静脉瓣袋后面。[2][3]．[4]

    • 血块很硬，主要由纤维蛋白和红细胞组成[1]（这里是深静脉血栓的图像）.尸检发现，大多数都附着在静脉壁上。[1]
    • 在72小时内，估计50%的术中小腿深静脉血栓自行消退。[4]
    • 其中大约六分之一延伸到腿的近端静脉，[4]造成静脉阻塞和受损瓣膜。
    • 近端DVT的一个子集变得可移动并进展到肺栓塞(PE)，一种潜在的致命疾病。

    下面的视频提供了深静脉血栓病理的视觉表现:

    风险因素［|]

    以下是深静脉血栓形成的危险因素:

    • 图片来源:Varices de la safena magna.jpg＂src=
      减少血流量:不动(卧床休息、全身麻醉、手术、临床表现［|]
      右腿深静脉血栓伴红肿

      历史

      • 疼痛(50%患者)
      • 发红
      • 肿胀(70%患者)

      体格检查

      • 如果血栓延伸到盆腔静脉，四肢水肿可能是单侧或双侧的
      • 皮肤红热，静脉扩张
      • 温柔[2]

      临床预测规则(CPR): Well’s标准［|]

      Well’s标准是筛查深静脉血栓风险最常用的工具:[1]

      临床变量 分数
      活动性癌症(正在或过去6个月内接受治疗，或姑息治疗) + 1
      下肢麻痹、麻痹或最近用石膏固定 + 1
      最近卧床3天以上或4周内做过大手术 + 1
      沿着深静脉系统分布的局部压痛(沿着深静脉系统的压痛通过在小腿后部中心、腘窝间隙以及沿大腿前部和腹股沟股静脉区域的硬触诊来评估) + 1
      整个下肢肿胀 + 1
      与无症状下肢(胫骨结节下10cm处)相比，小腿肿胀> 3cm + 1
      凹陷性水肿局限于有症状的下肢 + 1
      侧浅静脉(非曲张) + 1
      可能或大于近端DVT的替代诊断(更常见的替代诊断包括蜂窝织炎、小腿劳损、贝克囊肿或术后肿胀) 2

      在原量表中，对所有项目的总分进行统计，患者发生DVT的概率为:0分=低概率，1-2分=中等概率，≥3分=高概率。［5］更新版本将评分过程简化为两类:< 2分=不可能发生DVT，≥2分=可能发生DVT。[6]

      Well’s标准是评估门诊患者深静脉血栓风险的有效工具[7][8]和创伤[9]病人。它对癌症患者的风险分层用处不大[8]还有住院病人。[10]它不能用于筛查UE DVT。[11]

      临床试验［|]

      深静脉血栓的临床诊断不可靠。然而，结合有效的筛查工具，临床检查可以证明诊断测试的必要性。

      • 重点识别本文“临床表现”一节中描述的体征和症状。

      诊断程序［|]

      静脉造影术

      根据NICE指南，进行了以下调查:

      • d -二聚体(非常敏感但不特别)
      • 凝固概要
      • 腿近端静脉超声，如果呈阳性，则表明患者应接受深静脉血栓治疗[2]

      肺动脉栓塞的测试

      • d -二聚体测试是一种简单的纤维蛋白降解血液测试。d -二聚体水平在产生纤维蛋白(深静脉血栓的主要成分之一)的任何条件下都增加。负似然比大于99%。根据Wells及其同事的说法，[12]对于近端DVT发生概率较低的门诊患者，该检测最适合用于排除DVT。

      管理/干预措施［|]

      一级预防

      机械和药物相结合的措施可以用来预防深静脉血栓形成。机械预防包括使用渐进式压缩长袜(GCS)、间歇气动压缩(IPC)和静脉足泵来改善腿部深静脉的血液流动。常用的药物预防包括华法林，皮下未分离肝素(UFH)和低分子量肝素(LMWH)。[3]当两种方法同时使用时，预防深静脉血栓最有效。[1]在内科和外科患者中，鼓励踝关节背屈的活动和运动，以进一步减少静脉淤积。[1]

      医疗管理

      深静脉血栓的治疗旨在预防肺栓塞，降低发病率，预防或尽量减少发生血栓后综合征的风险。

      治疗的基础是抗凝。NICE指南只推荐治疗近端DVT(而非远端)和肺栓塞患者。对于每个患者，抗凝治疗的风险需要与益处进行权衡

      二级预防

      压缩袜子。

      早期动员

      • 在抗凝治疗的同时，通常在诊断出LE DVT后的几天内要求卧床休息。这种做法的目的是防止血栓脱位和PE的发生。该方案背后的理论基础尚未得到文献的支持。[13][14]根据一项系统回顾，[14]早期活动与较低的新PE发生率和较低的死亡率有关。因此，早期活动有助于预防深静脉血栓后遗症(见下一节“物理治疗实践的意义”，了解已知深静脉血栓后患者安全活动的指南)。

      分级压缩长筒袜

      • 为了防止DVT复发，推荐“在近端DVT诊断后1个月内开始，并在诊断后至少持续1年”应用渐进式压缩袜。[15]

      对物理治疗实践的启示［|]

      物理治疗师在整个护理过程中与有风险的和诊断为深静脉血栓的患者一起工作。为此，美国物理治疗协会(APTA)制定了临床实践指南(CPG)。[16]促进成人LE - DVT的预防和管理决策。下表概述了物理治疗师的5项职责，并提出了可行的建议:

      PT的责任 可行的建议
      (1)静脉血栓栓塞的预防
      • 在个人和机构层面鼓励患者活动和身体活动。
      • 建议中度或高危深静脉血栓患者使用机械压迫
      • 对于中度或高危深静脉血栓患者，应咨询医生用药建议
      • 提供预防深静脉血栓的教育(腿部运动、行走、补水等)
      • 提供关于深静脉血栓形成的危险因素、体征和症状以及后果的教育
      (2) LE DVT筛查
      • 使用Well’s标准或治疗机构的首选风险评估模型筛查深静脉血栓风险。
      • 与医疗团队沟通筛查结果和相关临床体征和症状。
      • 对疑似深静脉血栓的患者进行重要的医疗教育。
      (3)与卫生保健团队一起就安全行动作出审慎的决定
      • 倡导进行诊断检测，等待结果后再动员疑似深静脉血栓患者
      • 当患者接受抗凝治疗时，筛查跌倒风险
      • 让已知深静脉血栓的患者参与早期活动。关于如何以及何时对已知深静脉血栓患者进行动员是安全的建议，取决于正在使用的药物治疗的患者跌倒风险:
      医疗 安全动员指南
      抗凝
      1. 确认抗凝起始和类型。
      2. 确定抗凝治疗水平是否已达到。
      3. 一旦病人处于治疗范围内，就调动他/她
      印度河流域文明过滤器
      1. 验证IVC过滤器的位置。
      2. 一旦患者血流动力学稳定，立即行动
      未使用抗凝治疗或下腔静脉过滤器的患者下床
      1. 咨询医疗团队关于活动还是继续卧床休息的问题。
      (4)预防LE DVT的长期后果
      • 让已知深静脉血栓的患者进行安全活动(详细信息请参阅本表第3节)。
      • 建议使用机械压缩。
      • 提供关于深静脉血栓栓塞后活动的风险和益处的教育。
      (5)患者教育与共同决策
      • 患者教育应贯穿深静脉血栓形成的预防和管理过程。
      • 患者应自主决定是否要采取推荐的预防和治疗措施。

      *注:上述建议的执行应符合各院校的具体政策。Hillegass等人[16]提供一个决策算法这可能在缺乏或作为更新卫生保健系统协议的参考点时有所帮助)。

      鉴别诊断［|]

      以下是疑似LE DVT患者小腿疼痛鉴别诊断的非详尽清单:[17][18]

      资源［|]

      演讲［|]

      http://www.eimqa.com/Fellowship/FellowPresent/JogodkaVTE.mov＂title= 鉴别诊断与VTE.png＂src=
      		鉴别诊断与静脉血栓栓塞

      这个演示，由Carleen Jogodka创作，作为查看演示文稿

      参考文献［|]

      1. ↑1.01.11.21.31.41.5李晓明，李晓明，李晓明，等。深静脉血栓形成的临床研究进展。血液医学杂志2011;2:59 - 69。
      2. ↑2.02.12.22.32.42.5wwaheed SM, Kudaravalli P, Hotwagner DT。深静脉血栓(DVT)．StatPearls[网络]。2020年8月10日。可以从:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507708/(最后访问日期:25.10.2020)
      3. ↑3.03.1刘建军，李建军，李建军，等。上肢深静脉血栓形成的临床分析。发行量2004;110: 1605 - 1611
      4. ↑4.04.14.2静脉血栓栓塞的自然史。2001年血管医学研讨会;01 (1): 027 - 038
      5. ↑韦思PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AW, Foster G, Kearon C, Weitz J, D'Ovidio R, Cogo A, Prandoni P.深静脉血栓临床评估的准确性。《柳叶刀》1995年;345 (8961): 1326 - 1330
      6. ↑Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, Kovacs G, Mitchell M, Lewandowski B, Kovacs MJ。d -二聚体在疑似深静脉血栓诊断中的价值。中华医学杂志2003;349:1227 - 1235
      7. ↑Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, Clement C, Robinson KS, Lewandowski B.深静脉血栓预诊概率评估在临床治疗中的价值。《柳叶刀》1997年;350 (9094): 1795 - 1798
      8. ↑8.08.1Geersing GJ, Zuithoff NPA, Kearon C, Anderson DR, kate - hoek T, Elf JL, Bates SM, Hoes AW, Kraaijenhagen RA, Oudega R, Schutgens RE, Stevens SM, Woller SC, Wells PS, Moons KG。在临床重要亚组中使用威尔斯规则排除深静脉血栓:个体患者数据荟萃分析。BMJ 2014;348: g1340
      9. ↑莫迪S, Deisler R, Gozel K, Reicks P, Irwin E, Brunsvold M, Banton K, Beilman GJ。Wells深静脉血栓形成标准是评估创伤患者深静脉血栓形成风险的可靠临床工具。世界新兴外科杂志2016;11: 24
      10. ↑张建平，刘建平，张建平，张建平。基于深度静脉血栓形成的临床研究进展。JAMA Intern Med 2015;175 (7): 1112 - 7
      11. ↑李建平，李建平，李建平，等。上肢深静脉血栓形成的临床研究进展。Dtsch Arztebl Int 2017;114 (14): 244 - 249
      12. ↑《门诊患者下肢深静脉血栓的诊断》。物理治疗。84 (8);729 - 735。
      13. ↑Aissaoui N, Martins E, Mouly S, Wever S, Meune C.卧床休息与早期下床治疗肺栓塞、深静脉血栓形成的meta分析。中华心血管病杂志，2009;37 (3):391 - 391
      14. ↑14.014.1李建平，李建平，李建平，等。运动治疗深静脉血栓的临床研究进展。Thromb Res 2008;122:763 - 773
      15. ↑张建军，张建军，张建军，等。(2007)。静脉血栓栓塞的管理:美国医师学会和美国家庭医师学会的临床实践指南。安。实习生。中国医学杂志，32(3):391 - 391。
      16. ↑16.016.1Hillegass E, Puthoff M, Frese EM, Thigpen M, Sobush DC, Auten B.物理治疗师在静脉血栓栓塞风险或诊断个体管理中的作用:循证临床实践指南。物理学报2016;96 (2): 143 - 66
      17. ↑达顿。骨科检查、评估和干预。麦格劳希尔;2004.第261、1338、1367页。
      18. ↑Urbano F. Homans征象诊断深静脉血栓。医院医师2001。22 - 24


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