全膝关节置换术

定义/描述(|］

全膝关节置换术(TKA)或全膝关节置换术(TKR)是一种常见的骨科手术，包括更换股骨关节面(股骨髁和胫骨平台)[1]^[2]TKA旨在改善[1]并被发现可以改善患者的运动和身体活动。^[3]发达国家的TKA手术数量有所增加，^[4]年轻患者接受TKA。^[5]

在［6］

假体通常用骨水泥加固，但在依赖骨生长来加固部件的地方，也可能不使用骨水泥。

髌骨可以被替换或重新铺面。^{［7］［８］}髌骨重建的目的是恢复伸肌机制。

可采用股四头肌分离入路或保留股四头肌入路。^[9]

十字韧带可以切除或保留。

有不同类型的手术入路、设计和固定。^{［6］［10］}

• 一个［11］或髌骨置换术(PFR)也可根据疾病的程度进行。^[1]
• 的几个选项[12]止血带有时在手术中使用。^[13]
• 计算机辅助导航系统(CAS)或机器人手术已被引入TKA手术中，以方便外科医生在有限的操作空间内进行手部运动(需要对长期功能结果进行前瞻性研究)。^［14］它使医生能够比传统技术更精确、更灵活、更可控地进行多种复杂的手术。CAS通常与微创手术(通过微小切口进行的手术)有关。它有时也用于某些传统的开放外科手术。^{［15］［16］}

临床相关解剖(|］

的流行病学和病因学(|］

原发性膝关节置换术(TKA)最常见的适应症是[1][17]^［18］疼痛是膝关节骨关节炎患者的典型主诉。^[19]疼痛是主观的，涉及外周和中枢神经机制，受神经化学、环境、心理和遗传因素的调节。^[19]

全膝关节置换术更常用于女性和老年人。^{［6］［20］}在美国和英国，大多数TKA手术都是在女性身上进行的。^［6］[21]预计TKA手术将急剧增加^[21]60岁以下的年轻TKA受助人比例不断上升。^[22]然而根据Hawker等人的研究^[23]在美国，接受膝关节骨性关节炎TKA的年轻人更有可能患有病态肥胖，他们吸烟，他们的预期结果是重返剧烈活动，如体育运动。^[23]

诊断程序(|］

在TKA手术之前，要进行全面的医疗评估，以确定风险和适宜性。作为评估的一部分，影像学用于评估关节退变的严重程度和筛查其他关节异常。[24]膝盖［８］

术前理疗(|］

术前可进行术后康复训练，以便患者在TKA术后立即更有效地进行适当的训练。术前训练计划也可用于优化患者的功能状态，以改善术后恢复。术前培训方案应侧重于[25]

缺乏支持术前物理治疗对全膝关节置换术后患者预后评分、下肢力量、疼痛、活动范围或住院时间的有效性的证据。^{[26][27][28][29]}

Post-TKA手术(|］

TKA手术通常持续1到2小时。[24]大多数患者在住院期间，手术后24小时内开始物理治疗。通常会开始活动范围和加强锻炼、冷冻疗法和步态训练，并在出院前规定一个家庭锻炼计划。有低水平的证据表明，加速物理治疗方案缩短了在急性医院的住院时间。^[30]

患者通常在住院几天后出院，并在出院后一周内在门诊或家庭护理环境中接受后续物理治疗。^[31]

以下是建议使用标准手术入路进行原发性全膝关节置换术合并骨水泥假体患者的术后评估和处理指南。应始终遵循外科医生的指示。

术后理疗(|］

在全膝关节置换术后的短期随访中，物理治疗干预是改善患者身体功能、活动范围和疼痛的有效工具。根据法托耶及其同事的说法[32]全膝关节置换术后物理治疗干预的长期效益和成本效益需要进一步研究。^[32]

主观评价(|］

评估应包括但不限于:

• 手术及术后并发症(如有)
• 膝部及其他肌肉骨骼疾病史(如有)
• 既往病史及相关客观的评估(|］

  评估应包括但不限于:

  • 手术观察霍曼符号试验
  • 体征和症状胸痛，呼吸急促，小腿发红或变色，小腿深热，疼痛或压痛
  • 怀疑深静脉血栓需要紧急转诊
• 触诊:
  • 增加体温和肿胀
  • 对于肌肉激活(例如:结果测量(|］
    • 膝关节残疾和骨关节炎结局评分(三星)^[33][34]
    • [34]^[35]
    • 病人满意度^[36]
    • 行走测试:六分钟步行测验^[34]
    • [34]
    • [34]^[36]

    术后物理治疗策略与目标(|］

    第一阶段:术后2-3周[31]^[37](|］

    • 患者教育:疼痛科学，疼痛管理，家庭锻炼的重要性，设定康复目标和期望
    • 实现主动和被动膝盖屈90度，膝盖完全伸展
      • 在前两周内，保持被动膝关节屈曲活动范围小于90度，以保护手术切口并尊重组织愈合
    • 尽量减少疼痛和肿胀
    • 实现全重承载
    • 目标是在行动和日常生活活动中独立

    在康复的早期阶段，建立治疗联盟和提供疼痛管理策略的教育是很重要的。疼痛教育可包括适当使用疼痛[38]以及手术肢体的抬高。有证据表明[39]应告知患者避免将枕头放在膝盖下休息，因为这可能导致挛缩。

    在第一次物理治疗期间回顾患者的家庭运动计划是很重要的，因为家庭运动是康复的关键组成部分。术后由外科医生和住院物理治疗师进行的练习应该被回顾。在早期阶段，患者可以被教导使用楼梯，他们的非手术腿走上楼，他们的手术腿走下楼。

    常用的床和椅子练习(|］

    [40]

    • 脚踝plantarflexion /背屈
    • 用枕头或卷毛巾在膝盖后面加强股四头肌
    • 外膝关节的等距伸展
    • 膝关节和髋关节屈曲/伸展
    • 直腿抬腿
    • 臀部等距收缩
    • 臀部绑架/内收
    • 桥接

    二期:术后4-6周(|］

    • 目标是没有股四头肌滞后，有良好的，随意的股四头肌控制
    • 实现105度主动膝关节屈曲运动范围
    • 实现完全的膝关节伸展
    • 尽量减少疼痛和肿胀

    物理治疗可以每周安排一到两次，这种频率可以根据个人的进展而增加或减少。实现完全的膝盖伸展是必不可少的功能性任务，如走路和爬楼梯。舒适的行走(65度)、爬楼梯(85度)、坐和站(95度)都需要膝关节屈曲的活动范围。[41]在这个阶段，组织动员技术可用于改善疤痕的活动性。

    第三期:术后6-8周(|］

    • 加强锻炼以确保肥厚超出神经适应性[31]
    • 下肢功能练习
    • 平衡和本体感觉训练

    据报道，原发性TKA可减少跌倒发生率^[42]改善与平衡有关的功能，比如单肢站立平衡，^[42][43]tka术后本体感觉、感觉定向、姿势控制和肢体力量的次优恢复是有充分证据的。^[42][43][44]文献强调本体感觉训练和术前训练的重要性^[44]这包括未手术的肢体。^[43]平衡练习包括单腿平衡、跨过物体、横向踏步和站在不平坦的地面上。术后平衡和本体感觉训练包括单肢站立，可在手术肢体的膝关节控制达到适当水平时开始，这通常发生在tka后8周左右。^[31]

    个性化康复方案，包括通过陆上或水上方案进行的强化和强化功能锻炼，可随着临床和力量指标的达到而取得进展。由于这些运动的高度个性化特点，由训练有素的物理治疗师监督是有益的。^[45][46]

    IV期:术后8-12周，最长1年(|］

    • 目标是在社区环境中进行独立锻炼
    • 继续定期锻炼，包括加强，平衡和本体感觉训练
    • 纳入改变行为的策略，以增加整体的身体活动[47]

    排放标准(|］

    出院计划应个体化，标准可包括:

    • 达到最低110度的主动膝关节屈曲和完全的膝关节伸展
    • 实现走动目标
    • 透过家庭运动计划，达致合规性及适应力
      • 建议术后6-12个月的独立锻炼计划
      • 运动计划应包括力量训练2-3次/星期

    并发症和禁忌症(|］

    TKA手术后可能出现以下并发症:

    • 感染
    • 神经损伤
    • 骨折(术中或术后)
    • 持续的/[48]^[49]
    • 增加[50]
    • 更大规模的研究报道，高凝诊断/条件的患者在关节置换术后6个月内发生DVT的风险更高^[51]
  • 刚度^[41]
    • 原发性TKA后最常见的抱怨
    • 影响约6%至7%的手术患者^[41]
    • 当代文献支持将“获得性特发性僵硬”定义为原发性TKA后活动范围<90°持续>12周，且不存在包括先前存在的僵硬在内的复杂因素。
    • 僵硬会导致严重的功能障碍和较低的满意度^[52]
    • 据报道，女性和肥胖患者的风险增加^[53]
    • 证据不建议常规使用持续被动运动(CPM)，因为长期的临床和功能影响微不足道。^[54][55]而且并不优于传统的动员技术^[56]
  • 假体相关并发症:假体部件松动或骨折，关节不稳定和脱位，部件错位和断裂
    • 虽然对TKA植入物的长期失败率还需要更多的研究，但现有的关节置换术登记数据显示，骨关节炎患者82%的TKA手术和70%的单侧膝关节置换术持续了25年^[1]
    • 聚乙烯磨损是翻修手术的常见原因^[1]
  • 术后可能不被允许或需要骨科医生许可的高风险活动:
    • 单打网球、壁球/壁球
    • 慢跑
    • 高冲击健美操
    • 山地自行车
    • 足球，足球，排球，棒球/垒球，手球，篮球
    • 体操
    • 滑水/水上运动
    • 滑雪
    • 滑冰

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