胸椎推拿疗法的疗效

介绍(|]

关于胸椎的流行病学文献有限。当一项系统综述发现手工疗法的定义(|]

国际骨科推拿物理治疗师联合会(http://www.ifompt.org)将手工治疗技术定义为:

“任何由物理治疗师提供的治疗;包括关节活动，操作或软组织治疗。目的是提高组织的延伸性;增加关节复合体的活动范围;活动或操纵软组织和关节;诱导放松;改变肌肉功能;调节疼痛;减少软组织肿胀、炎症或活动受限。”

临床相关解剖(|]

• 它是脊柱最长的部分，上面连接颈椎，下面连接腰椎
• 它由12个椎骨(T1-T12)组成。
  • 椎体的结构与颈椎的结构相似。
  • 棘突越往下胸椎越大。
  • 每个椎骨位于IVD的上方和下方。[1]
• T1-T11与肋骨连接提供稳定胸椎的活动度(|]
  • 脊柱活动最少的部分
  • T1-T8 =屈伸减少，轴向旋转增加
  • T9-T12 =屈伸增加，轴向旋转减少。[1]

  手工疗法的禁忌症(|]

  手法疗法的禁忌症分为绝对禁忌症和注意事项。如果患者出现任何绝对禁忌症，则不得使用手动疗法进行治疗，并酌情参考。如果存在任何预防措施，则必须谨慎治疗患者，并在治疗期间和治疗后仔细监测其症状。各手法治疗方式的禁忌证。

  手工治疗注意事项(|]

  • 怀孕
  • 孩子们
  • 动员(|]
    

    胸椎的活动

    联合动员的定义是[2]．

    它们常用于物理治疗管理，以产生机械和神经生理作用^[2]．许多作者认为，这是在活动后交感神经系统兴奋时实现的，因此疼痛阈值增加。围绕这一感兴趣的领域已经进行了几项随机对照试验，因此Kingston等人(2014)就该主题撰写了一篇系统综述^[3]他们发现，每项研究都显示出一种交感兴奋反应。因此，在急性损伤之后，或者患者在靶区遭受痛苦的炎症时，使用动员，远离靶区进行集中治疗是有用的。这种手术可以在脊柱的任何部位进行，包括胸椎。

    肺功能(|]

    

    肺功能

    最近发表的证据承认胸腔活动对患者肺功能的益处。当结合对胸小肌群、大肌群和斜方肌的自我拉伸练习时，统计显示，胸椎关节活动在改善FEV1和PEF方面优于单独的自我拉伸。然而，自我伸展和胸腔活动在改善FVC方面比单独胸腔关节活动更有统计学意义。^[4]

    动员并不局限于仅在MSK设置中使用，它们也可以用于患有神经缺陷的患者。中风患者通常胸部活动受限^[5]咳嗽能力受损导致进一步的呼吸系统并发症^［6］．每周联合进行胸椎和颈椎关节活动(带运动)，加上每周30分钟的运动、15分钟的测力仪训练和15分钟的功能性电刺激，已被证明比单独运动、测力仪训练和电刺激更能改善FEV1、FVC和咳嗽功能^［7］．此外，活动胸椎可促进强直性脊柱炎患者的活动，改善呼吸功能(p<0.05)。^[8]．

    肩痛(|]

    

    肩痛

    肩痛是一种非常普遍的疾病，预计三分之一的人一生中会遭受肩痛的折磨^[9]．由于大多数临床试验缺乏特异性，没有针对肩部病理的金标准临床试验，因此临床试验导致使用术语“非特异性肩痛”^[10][11]．由于肩胛骨和胸椎的解剖位置。胸椎治疗可以治疗肩部疼痛。统计数据显示，在12至52周的非特异性疼痛患者中，胸椎关节活动可加速恢复并减轻疼痛和残疾^[12]．

    进一步，胸椎Mulligans概念阻滞可能影响继发性撞击综合征患者的短期疼痛水平和肩部活动能力^[13]．这就是为什么SNAGs被定义为持续的自然突起滑动^［14］．

    颈部疼痛(|]

    由于胸椎和颈椎之间的生物力学联系，胸椎活动度降低与颈部疼痛有显著关系。

    在慢性颈部疼痛患者中，与单独运动相比，将胸部活动与颅颈屈肌运动相结合，在VAS疼痛、肌肉耐力和颈部残疾指数方面有更大的改善[15]．

    非特异性颈部疼痛的胸部活动发现，与传统治疗相比，Maitland活动联合常规治疗在改善非特异性颈部疼痛患者的颈部残疾指数(NDI)和数字疼痛评定量表评分方面更有效^[16]．

    针对颈痛患者的胸椎操作(推力操作)和活动之间的有效性发现，与活动组相比，操作组的患者在残疾和疼痛方面有更大的减少。接受操作的受试者在残疾和疼痛方面均有较大的减少，组间差异为10%，组间差异为2%^[17]．

    脊椎滑脱和下背部疼痛(|]

    腰椎的节段性不稳定[18]．

    该研究得出结论，腰椎滑脱引起的下背部疼痛可以通过胸椎活动以及短髋屈肌、梨状肌、腰椎屈曲运动范围练习、核心强化练习等来缓解。

    强直性脊柱炎(|]

    最近的一项研究调查了手动活动对胸椎活动的影响[8]．

    通过比较两组，观察到出院时和1个月后手动移动患者的活动能力显著改善。两组在基线和3个月后无差异。对疼痛减轻(VAS)的影响在对照组中没有实现，在手动移动组中，与基线相比疼痛减轻明显。在手动活动治疗期间，呼吸功能参数有明显改善。

    脊柱关节活动的禁忌症(|]

    潜在的病理

    • 感染
    • 炎症血清阳性关节病类风湿===

    血管通畅

    • 主动脉瘤
    • 椎动脉功能障碍

    骨、关节

    • 操作(|]
      

      脊髓操纵

      “一种手工治疗技术，包括对关节复合体进行连续的熟练被动运动，以不同的速度和幅度进行，其中可能包括小幅度/高速治疗运动，目的是恢复最佳运动、功能和/或减轻疼痛。”^［19］

      等级:大陆联合动员规模^[20](|]

      年级的我-小幅度有节奏的振荡运动在运动的早期范围

      二级-运动中程大幅度有节奏的振荡动员

      三级-大幅度有节奏的振荡运动，达到运动范围的极限

      第四等级-在运动范围内的小幅度有节奏的振荡动员

      V级(推力操纵)-振幅小，运动范围内推力快

      Cervicogenic头痛(|]

      在管理中操纵的证据[21]Posadzki和Ernst，(2012)，包括5项随机对照试验显示，在3项结果测量中，操纵组和对照组之间没有观察到显著差异。然而，到第7周，每组的平均每日头痛时间和平均每日止痛药数量都显著减少。这些变化在整个观察期都保持不变。由此可见，胸椎手法治疗颈生性头痛是令人鼓舞的，具有长期效果，但尚无定论。^[21]

      研究还表明，在软组织治疗、再教育和肌肉强化锻炼的同时进行操作，可以使紧张性头痛的持续时间缩短50%。^[22]因此，单独操作的具体效果尚不清楚，但通过将其作为一种治疗选择，可以看到积极的效果。^［23］

      颈部疼痛(|]

      

      世界

      颈部疼痛在普通人群中很普遍，经常导致身体损伤和残疾;在2016年全球疾病、损伤和风险因素负担报告中，颈部疼痛在全球残疾调整生命年中排名第11位。^[24]颈部疼痛的保守治疗通常包括各种干预措施，如教育、模式、治疗性练习、活动和操作。^[25]2019年的一项系统综述和荟萃分析比较了使用疼痛结局指标([26]该系统综述的结果表明，在短期内，胸椎手法在减轻疼痛和残疾方面比颈椎和胸椎活动更有效。这些结果与Huisman等人先前综述的结果一致^［27］Young等人^[28]他还得出结论，与模式、胸部操作和锻炼相比，胸部操作具有短期临床益处。

      胶囊炎(|]

      [29]高速技术在每个水平重复1-2次，没有试图确定特定的节段水平，因为Beffa等人(2004)的研究表明无法定位治疗。^[30][31]

      在胸椎手法前后立即测量肩关节屈曲度ROM，作为结果测量。治疗前活动度屈曲为110°，治疗后立即改善至135°。这表示处理后立即改善了25°，大大超过了确信实际发生变化所需的10°差异。^[32]

      在接下来的三次就诊(就诊12-14次)中，除了先前确定的主动/被动ROM和盂肱关节活动计划外，重复胸椎的相同治疗方案。每次就诊时，患者持续报告疼痛减轻，功能改善。仅在进行了四次胸椎手法治疗后，就有了实质性的改善。一旦确定胸椎缺损得到解决并停止胸椎操作，患者继续取得进展。

      该病例提示胸椎手法可能是治疗AC患者的有效方法。尽管这只是一个病例报告，但它是第一个专门研究胸椎手法治疗AC的病例，并且它增加了针对胸椎的手工治疗应该被考虑用于肩痛患者的新证据。^[33]

      脊柱推拿的禁忌症^[34](|]

      血管并发症

      • 椎基底动脉供血不足
      • 大血管粥样硬化
      • 动脉瘤
      • 颈动脉功能障碍

      肿瘤

      • 肺
      • 甲状腺
      • 前列腺癌
      • 乳房
      • 骨

      骨感染

      • 软组织(STT)(|]

        软组织治疗是一种机械的，动手类型的治疗，拉伸，揉捏或按压软组织(肌肉，筋膜，韧带，肌腱)。该技术通常与机械力一起应用，通过手、肘部或机械装置(例如格拉斯顿技术/器械辅助软组织治疗)给药。STT可以分为几个类别，每个类别都被认为服务于不同的目的，其中包括:

        • 按摩疗法(|]

          按摩作为一种治疗技术被广泛使用，以帮助改善一系列情况的结果，包括:皮肤状况(手术疮/疤痕)［35］、烧伤疤痕^[36]，唇裂疤痕^[37])、疼痛综合征(包括纤维肌痛)^[38]和关节炎^［39］)、高血压^[40]自身免疫性疾病(包括哮喘^[41]还有多发性硬化症^［42］)、免疫系统疾病(包括艾滋病毒/艾滋病)^[43])、癌症患者^[44][45]老年人群中常见的退行性疾病(包括帕金森病)^[46]和老年痴呆症^[47]）.^[48]一篇Cochrane综述研究了有和没有芳香疗法的按摩疗法对癌症患者的影响，结果显示，由于许多纳入的论文有很高的偏倚风险，结果不确定。^[49]．

          此外，2015年的另一篇Cochrane综述^[50]，将按摩作为治疗腰痛的一种方法，结论是这种方式在减轻疼痛和增加功能方面是有效的，但仅在短期随访中。按摩疗法在与其他治疗方式(如按摩/手法和运动)结合使用时最有效，以改善长期结果。值得注意的是，按摩不是一种标准化的治疗方法，有许多不同的变量可能会影响治疗方式的潜力。这些因素可能包括使用的按摩技术(包括频率、持续时间和治疗次数)、施加的压力强度、治疗师的经验、个体的压力水平、参与者的异质性，以及其他混杂变量，如联合干预。此外，据我们所知，没有证据(Cochrane Review)表明按摩胸椎的有效性。与胸椎相关的结果可能会显示更好的结果，在严格的研究之前，这仍然不清楚。

          按摩的种类(|]

          一般来说，常用的按摩方式有6种，包括:

          瑞典式按摩(|]

          这通常被称为“放松”按摩，因为按摩的目的是使患者进入轻松和放松的状态。瑞典式按摩通常由几种技术组成，如下所示:

          • Effleurage:用手(手掌，拇指和/或手指)进行长时间的滑击。
          • 揉捏:用手(手掌、拇指和/或手指)进行整体揉捏动作。
          • 摩擦:用手掌、拇指和/或手指进行圆周压力。
          • 振动:摇动或振动身体的振荡运动。
          • 打击乐:轻快的敲打或敲击。
          • 被动和主动动作:弯曲和伸展。

          热石按摩:(|]

          这种技术通常与其他按摩治疗技术结合使用，包括使用加热到华氏100度以上的热石头在病人的背部和肩膀上。它被认为有助于改善血液循环，促进放松，然而，该领域的研究在一定程度上限制了它的功效。

          泰式按摩(|]

          这种按摩技术被认为是你能得到的最具活力的技术之一。它包括按摩治疗师被动地移动和拉伸病人到各种瑜伽式的姿势，并经常拉病人的脚趾，耳朵和手指。除此之外，治疗师还会尝试掰指关节，沿着脊柱走——有效地进行关节操作。有人认为这项技术可以“改善你的姿势”，改善呼吸，预防疾病，减缓衰老过程，但研究并没有提供任何证据来证实这些说法。与之前描述的益处不同，包括6项随机对照试验的系统综述研究显示，慢性疼痛患者感知疼痛的益处从25%到80%不等，并且还与残疾、感知肌肉紧张、柔韧性和焦虑的改善有关[51]．

          反射疗法(|]

          反射疗法是一种使用拇指和食指对脚上的特定区域施加压力的技术。这些区域被认为与内部器官、腺体和不同的身体部位相对应[52]．2008年的一项系统综述得出结论，没有证据表明反射疗法在任何情况下都有任何特定的效果;在检查的12个结果变量中，只有一个显示出统计学上显著的效果，这是对多发性硬化症相关泌尿系统症状的治疗。审查的结论是，提供反射疗法不应该是常规的，因此不建议使用^[53]．

          深层组织按摩(|]

          深层组织按摩(DTM)通常用于因慢性疼痛、“姿势问题”或重复性紧张和压力而紧张的肌肉。治疗师通过反复剧烈的短时间中风来治疗深层肌肉和结缔组织。这种按摩治疗方法通常与肌筋膜触发点有关，因为理论上软组织内的张力增加。两篇Cochrane综述研究了DTM治疗侧肘和膝关节肌腱病变的效果[54]^([55]然而，结果是不确定的，作者得出结论，没有足够的证据来确定DTM的有效性。相比之下，Joseph et al. (2012)^[56]评价DTM治疗肌腱损伤的效果;9项研究评估了DTM对肩部、肘部外侧、大腿和脚踝的影响。PEDro评分范围从4-7，该综述得出结论，有证据支持使用DTM治疗肌腱病变，但不是作为一种单独的治疗方法。

          按摩疗法理论(|]

          Melzack和Wall(1965)门控制理论(|]

          • 这一理论表明，按摩过程中提供的机械压力足以产生足够大的刺激，从而干扰疼痛刺激向大脑的传递，从而降低个体感受到的疼痛程度。［57］
          • 然而，这种效果只是短暂的，荟萃分析数据表明，按摩后对疼痛没有显著的直接影响。^[58]然而，值得注意的是，包括在M-A中的研究有不同的治疗时间(15分钟- 1小时)，因此治疗时间不足以引起对脊柱疼痛门的影响可能是合理的。此外，用于量化疼痛的方式各不相同，这可能降低了研究的内部有效性。
          • 按摩后即刻疼痛评分的效应量为0.28，不显著，但仍然反映了研究中疼痛评分的一些改善。
          • MT具有镇痛作用的概念与门控制理论一致，出现在文献中比任何其他理论有关MT。

          促进副交感神经活动(|]

          • 另一种理论认为，按摩疗法的积极反应可归因于自主神经活动的转变;从觉醒状态(交感神经)到放松状态(副交感神经)。[58]
          • 按摩时施加的压力被认为是刺激迷走神经活动^[59];迷走神经是第十脑神经，与控制心血管系统和消化道的副交感神经相连接;副交感神经反应降低心率、血压和呼吸频率。
          • 相反，在30分钟的背部按摩后，心率、血压和皮肤温度没有显著差异^[60]．然而，这项研究确实报告了呼吸率的显著下降。这可能支持一种独特的受试者反应模式，或者可能表明某些副交感神经参数在按摩过程中被激活。然而，由于缺乏样本量和研究中没有使用对照组，对结果的解释应谨慎。

          对身体化学的影响(|]

          • 一些研究将按摩疗法与血清素的释放联系起来[61]它被认为可以抑制传入的有害神经信号向大脑的传递^[59]
          • 其他研究表明，通过压力按摩可以刺激内啡肽释放到血液中^[62][63];这些机制可以通过影响身体的化学反应来缓解疼痛或感觉健康。

          机械效应:(|]

          • 一些已发表的数据可能表明，按摩疗法可以通过机械手段加速愈合和减轻疼痛。对组织施加机械压力和操作可以破坏皮下粘连并减少发生纤维化的可能性[64]．
          • 此外，对浅表和深层组织施加机械压力可以促进循环(静脉回流和外周循环)。^[65]淋巴引流。这些过程被认为可以减少与受伤和运动相关的疼痛^[66]．

          促进和恢复睡眠:(|]

          • 睡眠质量差的人可能会经历身体化学平衡的变化，从而导致对疼痛的感知增强[67]．
          • 当睡眠质量差时，神经递质P水平升高，生长抑素水平降低，这两种物质都被证明会影响疼痛^[68]．
          • 在纤维肌痛症患者中，使用按摩疗法有助于促进“更深”、更少受干扰的睡眠——患者在治疗过程中疼痛程度有所降低^[68];这可能表明按摩疗法可以通过提高恢复性睡眠的质量间接地帮助减轻疼痛。
          • 匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)是一种常用的测量睡眠质量的工具，被用作癌症患者护理人员人群的结果。护理人员在腰椎/胸椎区域进行按摩治疗(每天15分钟，共7天)。观察到这一人群的睡眠质量有了显著改善(睡眠不良率下降了13.7%;p < 0.01)^[69]．

          肌筋膜释放(|]

          

          肌纤维周围的筋膜

          肌筋膜松解术(MFR)是一种用于缓解身体筋膜网络内紧张积聚的技术。筋膜由胶原蛋白组成，具有粘弹性;它使身体保持正常的形状，限制机械应力，并保持器官的位置。在分子水平上，筋膜是由:

          • 胶原蛋白:具有较大抗拉强度的蛋白质，有助于增强和保护皮肤的张力。
          • 弹性蛋白:类似橡胶的蛋白质，位于需要弹性的部位
          • 多糖凝胶:由两种成分组成:透明质酸-润滑筋膜内的蛋白质;蛋白聚糖-形成一种凝胶的地面物质，作为减震剂的作用。

          大多数人认为筋膜是痛觉性疼痛的来源，也被称为肌筋膜疼痛，在许多肌肉骨骼疾病中，包括:“非特异性”背痛、足底筋膜炎和外侧上髁炎^[70]．

          在胸椎，MFR已被证明对提高ROM和痛压阈值是有效的^[71]．释放筋膜的技术包括被动拉伸表面纤维，这被认为是刺激筋膜，导致粘度和密度的变化^[72]将其转化为更流动的状态^[73]这导致刺激鲁菲尼小体，机械敏感神经，这与自主神经系统交感神经部分的活动减少有关-筋膜具有高密度的自由神经末梢，属于交感神经系统。^[72]同样，感觉机械感受器的刺激激活了下丘脑的前叶，这反过来又导致交感神经张力和情绪唤醒的整体下降，以及局部组织粘度的下降。^[74]

          按摩疗法的禁忌^[75]：(|]

          心血管

          • 血栓
          • 静脉曲张
          • 动脉粥样硬化
          • 抗凝治疗疾病
          • 心脏衰竭
          • 静脉炎

          包皮的

          • 伤口
          • 皮肤病
          • 最近的伤疤

          肌肉骨骼

          • 想了解组织
          • 最近的骨折
          • 类风湿性关节炎
          • 出血
          • 水肿

          感染

          • 受感染的组织
          • 传染性感染
          • 发热

          杂项

          • 癌症
          • 怀孕了
          • 精神病学
          • 中毒

          结论(|]

          胸部活动、手法和软组织疗法都在康复和治疗中占有一席之地;从肌肉骨骼疾病到呼吸系统疾病和心理健康。然而，主要看到的益处往往是短期的和非特异性的，导致患者需要反复治疗。[29]

          从研究和文献中可以推断出，这三种手工治疗技术都可以减少感知疼痛、肌肉紧张和残疾^[33]在短期内，为病人提供即时的缓解。这种即时效果通常允许治疗师评估和治疗由于患者疼痛减轻和活动能力增加而导致的根本原因。

          有证据表明，这三种技术应与运动等其他方式一起提供，以便长期减轻症状并减少复发的机会。尽管如此，手工治疗技术在物理治疗中是必不可少的，它们提供的积极结果对于以患者为中心的方法和治疗至关重要。

          参考文献(|]

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