腰椎神经根病

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定义/描述［|］

腰椎矢状面＂src=

腰骶[1]

总的来说，腰骶神经根病在临床实践中是一种非常常见的主诉，在每年的医生就诊中占很大比例。绝大多数病例是良性的，会自行消退，因此，在没有临床红旗症状的情况下，保守治疗是最合适的第一步。在症状无法解决的情况下，影像学检查、肌电图和神经传导检查可以帮助作出诊断。[２]

神经根病不同于“神经根痛”或“神经根痛”。神经根病和神经根痛通常同时发生，但神经根病可在无疼痛时发生，神经根痛可在无神经根病时发生。[3]

  • 神经根病可以定义为由神经根病理引起的一整套复杂症状，包括麻醉、感觉异常、感觉减退、运动丧失和疼痛。
  • 神经根痛和神经根痛可定义为单一症状(疼痛)，可由一个或多个脊神经根引起。[4]腰骶神经根病是一种从L1到S4的脊神经根疾病。

临床相关的解剖学［|］

后外侧的椎间盘突出＂src=

腰神经根从相应椎弓根下通过各自的椎孔出。

由于大多数椎间盘突出发生在后外侧，被压缩的根实际上是从椎间盘突出下方的椎间孔中出来的根。因此，L4/L5处椎间盘突出会压迫L5根，而L5/S1处椎间盘突出会压迫S1根。

95%的椎间盘突出发生在腰4/5或腰5/S1椎间盘间隙。［5］

流行病学［|］

虽然文献缺乏简明的流行病学数据，但大多数报告估计的流行率约为3%至5%[２]

[4]
5-10%的腰痛患者[6]

大多数病例预后良好，疼痛和相关残疾在两周内消失。[6]．但与此同时，有相当一部分人(30%)持续疼痛一年或更长时间。[6]

腰椎神经根病是一种常见的社会经济后果的疾病。椎间盘源性腰椎神经根病的发病率约为2%。在工作人群中12.9%的腰痛发生率中，11%是由于腰神经根病。[7]
腰骶神经根病的患病率在9.9%到25%之间。[8]

神经根病的危险因素是对脊柱施加过度或重复负荷的活动。与久坐不动的生活方式相比，从事重体力劳动或接触性运动的患者更容易发生神经根病。

病理生理学［|］

腰骶神经根病是一个临床术语，用于描述继发于至少一个腰骶神经根的机械性和/或炎症循环的可预测的一系列症状。脊神经上的有害刺激产生异位神经信号，沿着神经分布被感知为疼痛、麻木和刺痛。[２]

患者可表现为辐射性疼痛、麻木/刺痛、无力和[２]．

临床表现［|］

脊柱骨髓炎

原因包括

  • 腰椎间盘病变和脊柱退行性疾病，是腰骶神经根病最常见的病因。[２]
  • 椎间盘突出伴神经根压迫可引起90%的神经根病[6]
  • 肿瘤(少)[6]
  • [4]
  • [6]


在50岁以下的患者中，椎间盘突出是最常见的原因。50岁以后，神经根性疼痛常由脊柱退行性改变(椎间孔狭窄)引起。[4]急性腰椎神经根病的危险因素有:[6]

  • 年龄(峰值45-64岁)
  • 吸烟
  • 精神压力
  • 剧烈的体力活动(频繁的举重)
  • 驾驶(全身振动)

显示为[6]

  • 单侧腿痛大于腰痛，腿痛遵循皮节模式[6][9]
  • 疼痛从膝盖到脚或脚趾
  • 同一部位出现麻木和感觉异常
  • 直腿抬正，诱发更多疼痛

临床表现取决于神经根病的原因和受影响的神经根。同样重要的是疼痛的性质(尖锐的、钝的、刺痛的、悸动的、刺痛的、刺痛的、灼痛的)和局部疼痛[10]．一些患者报告，除了神经根性腿痛，还有神经体征，如麻痹，感觉丧失。或者丧失反应能力。如果没有出现，这不是神经根病。

各腰神经根神经根病的临床表现:

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神经根 皮区面积 Myotomal区域 反射性的变化
L1 鉴别诊断［|］
马尾综合征

神经根综合征/坐骨神经痛:一种在一个或多个腰椎或骶部皮节处出现辐射性疼痛的疾病，可伴有与神经根紧张或神经功能障碍相关的现象。[3]

诊断程序［|］

临床评估:

Outcome措施［|］

检查［|］

经病史及体格检查确诊。[6]应评估运动、感觉和反射功能，以确定受影响的神经根水平。[6]
如果患者报告典型的单侧放射性腿痛，并且有一个或多个神经测试阳性结果，诊断坐骨神经痛似乎是合理的。[6]

腰骶神经根病的临床评价始于:

病史(症状的类型、位置和持续时间、是否存在主观无力和感觉障碍、当前治疗、皮节放射、缺工)和体格检查:皮节感觉丧失、肌节无力、[12][6]，交叉直腿抬高测验，[6]

直腿抬高测试(Lasègue test):
最著名的临床试验是直腿抬高试验[7]在诊断伴有神经根病的腰椎间盘突出症时，仰卧位单反比坐姿单反更敏感。直腿抬高试验的综合敏感性为0。91 (95% CI 0.82-0.94)，合并特异性0.26 (95% CI 0.16-0.38)[7]．该测试基于对脊柱神经的拉伸[8]

交叉直腿抬高测试(交叉Lasègue测试):

腰椎神经根病的遏制和排除试验。交叉直腿抬高试验的综合敏感性为0.29 (95% CI 0.24-0.34)，综合特异性为0.88 (95% CI 0.86-0.90)[7]1(爱情)．该测试基于对脊柱神经的拉伸。[8]

股神经拉伸试验:
股骨神经拉伸试验时，患者俯卧，膝关节被动屈曲至大腿。如果病人感到大腿前部疼痛，则检查为阳性。这个检查引起股神经、它的神经根和硬膜内神经根向下和轻微的外侧运动。[6]

[13]
[14]

具体椎水平
为了诊断L4神经根病，临床医生将重点放在股神经拉伸试验、直腿抬高试验、膝关节反射、L4皮区的感觉丧失和踝关节背屈的肌肉力量。

为了诊断L5神经根病，临床医生将重点放在直腿抬高试验、L5皮区感觉丧失、髋关节外展、踝关节背屈、踝关节外翻和大脚趾外伸的肌肉力量。

对于S1神经根病，临床医生强调直腿抬高试验，踝关节反射，S1皮区感觉丧失，髋关节伸展、膝关节屈曲、踝关节跖屈和踝关节外翻的肌肉力量。[6]

医疗管理［|］

根据病因和症状严重程度的不同，治疗方法也不同。

症状的保守治疗通常被认为是第一线。

  • 药物用于控制疼痛症状，包括非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚，在严重情况下，使用鸦片剂。神经根性症状常用神经抑制剂治疗。全身类固醇常被用于治疗急性腰痛，尽管有有限的证据支持其使用。非药物干预也经常被使用。
  • 物理疗法、针灸、捏脊和牵引都是腰骶神经根病的常用治疗方法。值得注意的是，支持使用这些治疗方式的数据是不明确的。
  • 介入性技术也常用，包括硬膜外类固醇注射和经皮椎间盘减压。在难治性病例，可以进行手术减压和脊柱融合术。

国际上的共识是，在最初的6-8周内，应采用保守治疗。[4]．只有在保守治疗后至少6周症状仍然存在时，才应进行手术治疗。[9]．根据研究，大多数神经根病患者对这种保守治疗反应良好，症状通常在6周到3个月内改善。

研究结果

  • 2016年的一项研究显示，适当使用EI(=硬膜外注射)治疗坐骨神经痛可以显著改善疼痛评分和功能障碍评分，从而降低手术率。［15］
  • 一项评估非甾体抗炎药或Cox-2抑制剂效果的研究报告称，与安慰剂相比，这些药物对急性神经根疼痛有显著效果。[10]但其他研究表明，这对腰根性疼痛没有积极作用。[12]
  • 针刺对急性腰根性疼痛患者的疗效研究发现，针刺对疼痛强度和痛阈有积极作用。[11]
  • 在急性腰神经根病患者中，口服类固醇(强的松)可缓解疼痛，改善功能。[7]
  • 另一项研究得出结论:短期内，与假牵引或其他保守治疗相比，没有证据支持牵引[12]；短期内，没有证据表明物理治疗比非活性治疗(卧床休息)、其他保守治疗或手术更有利。[6]；短期来看，与其他保守疗法或化学核溶解疗法相比，尚无证据支持操作疗法。[3]最近的一项系统综述得出结论，由于在腰椎神经根病患者中数据不足，垂直牵引(VT)在与PT治疗结合或比较时并没有带来额外的好处。需要进一步的研究和新的高质量的研究来调查VT的有效性、最有效的给药、治疗剂量或从这种干预中获益更多的疼痛阶段。该综述提示VT可能是一种仅对短期减轻疼痛有效的治疗方法，可能优先于卧床休息和药物治疗等被动治疗;然而，这对增加身体活动没有积极影响。[16]

外科手术［|］

坐骨神经痛的外科治疗称为椎间盘切除术，主要是切除椎间盘突出，最终切除部分椎间盘。[6]脊柱融合术是另一种选择。除单纯椎间盘切除术和脊柱融合术外，还有三种手术方法可用于椎间盘突出症患者:1)化学核溶解术2)经皮椎间盘切除术3)显微椎间盘切除术。[10]

  • 尽管脊柱融合术的数量大大增加，但在所有接受腰椎间盘突出手术的患者中，有90%接受了椎间盘切除术。
  • 据报道，单纯椎间盘切除术的并发症发生率低于1%。

物理治疗管理［|］

功能性脊柱单元的横切面＂src=

主要的问题是神经在椎间孔被挤压。

  • 在急性期，有适度的证据表明，脊椎操作可以缓解症状［15］[12]．
  • 对于慢性腰椎神经根病，只有低水平的证据被发现的操作[7]因为疼痛是由于椎间孔狭窄引起的，正常的下脊椎牵引也可以缓解疼痛[10]

除了减轻疼痛，病人还需要肌肉训练，更具体的稳定。

  • 的[6]众所周知，有一种运动可以缓解下背部的疼痛[8]治疗的主要目的是减轻疼痛。病人需要学习的第一件事是意识到他的身体(回到学校)[10]减少了疼痛。
  • 物理治疗可以包括温和的拉伸和止痛方式，条件训练和人体工程学项目。一个全面的康复计划包括姿势训练，肌肉重新激活，灵活性和力量缺陷的纠正，以及随后的功能训练。[17]
深腹部肌肉

运动疗法通常是第一线治疗。然而，到目前为止，这方面缺乏证据价值。[9][10]．

  • 在随机研究中，他们想要证明52周的康复计划后的效果;一是运动疗法与保守疗法相结合，二是单纯保守疗法。(全球感知效果分别为79%和56%)。经过系统综述，牵引和运动疗法是有效的。[12]
  • 适度的证据支持稳定练习胜于不治疗，操作胜于假操作，在药物和电疗的基础上增加机械牵引。牵引、激光和超声之间没有差异。[8]

当病人抱怨身体不稳定时，核心稳定性真的很重要。核心稳定运动(CSE)与腹部拉入操作(ADIM)技术是常用的。这些运动能激活深层[12]

［|］

孤立的腹横肌和腰椎多裂肌训练
1.火车参考文献［|］

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