扣扳机的手指

介绍［|］

每个手的手指可以自由移动，在整个范围内的运动(ROM)到屈伸。

这种运动的效率、流畅性和有力性是由手的手指上的几个“滑轮”实现的。这些滑轮系统包括一系列环状或十字形的视网膜型结构。[1]有5个环形滑轮(A1-A5)和3个十字形滑轮(C1-C3)。

扳机指被认为是由炎症和随后受累手指A1滑轮变窄引起的，通常是第三或第四指。A1滑轮最常受影响，但也有一些报告的情况下，A2和A3滑轮涉及^[1]。它也可以发生在［2］的大小差异[3]

通常，扳机指被称为“屈指肌腱腱鞘炎”。然而，组织学研究表明，炎症更多地发生在肌腱鞘而不是肌腱滑膜，这使得这个名称错误地描述了这种疾病的实际病理生理学。^[1]

流行病学和病因学［|］

据统计，扳机指更容易发生在五六十岁的人女性患扳机指症的可能性是男性的六倍。[1]^[3]平均年龄为58岁^[4]。患扳机指的几率是2-3%，但在[5]这不是由于血糖控制，而是由于疾病的持续时间。扳机指可同时发生在以下患者:

• [1]
  

在整个文献中讨论了触发手指的许多潜在原因。然而，几乎没有确切的病因证据。

• 已经提出了与扳机指有关的职业原因。然而，将两者联系起来的研究是非常不一致的^[1][3]
• 作者认为扳机指可以从任何需要的活动中表现出来手指长时间用力弯曲(例如，携带购物袋或公文包，长时间写作，攀岩，或费力地抓住小工具或有锋利边缘的物体)^[4]）.^[1][3][6]
• 重要的是要考虑到触发手指的原因往往是多因素的。
• 这种情况可能发展为特发性或继发于其他病理。^[4]

临床表现［|］

扳机指有一系列的临床表现。最初，患者在移动手指时可能会出现无痛的咔嗒声。通常在掌指关节(MCP)或近端指间关节(PIP)会发展为疼痛的抓握或爆裂。

可能出现的其他症状有:

• 刚度和[4]
• 手指锁定或点击弯曲的位置，然后笔直弹出
• 不能完全屈曲/伸展
• 可触及疼痛结节近A1，和/或手指锁定屈曲位^[1]
• 手指基部轻微增厚，疼痛可辐射到手掌或手指远端^［7］

鉴别诊断［|］

扳机指的主要特征是手指的弹跳和/或捕捉动作。然而，这种特征并不仅仅是扳机指独有的。与锁指相关的其他病因包括:[1]

• [6]
• 焦[1]
  • [6]
  • MCP关节扭伤
  • [6]
    

  扳机指的诊断是基于病人的体征和症状。

  • [8]向屈肌鞘内注射利多卡因，缓解疼痛，使关节活动，也有助于诊断。^[1]

  请阅读以下关于鉴别诊断的文件:

  • 触发数字:原理、管理和并发症
  • 手部疾病:个案研究方法

  结果测量［|］

  • 测力计）^［7］
  • DASH结果测量
  • 狭窄性腱鞘炎的分期^［7］
    • 1 =正常
    • 可触及的疼痛结节
    • 3 =触发
    • 4 =近端指间关节(PIP)锁定屈曲，并通过主动PIP关节伸展解除锁定
    • 5 = PIP关节锁定并通过被动PIP关节延伸解除锁定
    • 6 = PIP关节保持锁定在屈曲位置
  • 参与者感知症状评定量表的改善^［7］
    • 1 =解决
    • 2 =改善了，但没有完全解决
    • 3 =未解决
    • 4 =愈合但在远端指间关节/近端指间关节处触发
    • 5 =十周解决，而不是六周解决
  • 打开和关闭手牌10次^［7］耐心就是积极地握紧十个拳头。在十个活跃的满拳中触发事件的数量然后以10分计分。如果患者的手指在任何时候保持锁定状态，则测试完成，并自动记录10/10分^［7］

  检查［|］

  历史［|］

  询问针对患者的问题，更多地了解他们症状的性质，这将有助于你诊断他们的病情，例如:

  • 最近的创伤[1]
  • 与工作相关的重复性动作
  • 弯曲或伸展受影响的手指时锁定或折断^[9]
  • 手掌或手指放射性疼痛^[9]

  既往病史［|］

  • [9]
  • 引起结缔组织变化的疾病，如风湿性关节炎和［7］

  观察［|］

  • 屈曲的手指
  • 近邻PIP关节骨增生性改变[10]

  触诊［|］

  • 掌MCP继发于肌腱内肿胀的疼痛性结节[1]

  活动范围［|］

  • 失去运动能力，尤指伸展时

  手工肌肉测试［|］

  • ［7］

  注意:如果手指被锁定，则可能无法进行测试。

  关节附件灵活性［|］

  • 所有受累手指的PIP、MCP、远端指间关节(DIP)和腕掌关节(CMC)[1]
  • 周围组织
  • 特殊的测试［|］
    • ［7］

    管理［|］

    与扳机指相关的慢性症状使保守治疗困难且常常令人沮丧。尽管如此，保守治疗(列在下面的物理治疗管理)总是被推荐作为手术干预前的治疗计划。[10]

    不工作的管理［|］

    皮质类固醇注射［|］

    使用皮质类固醇能有效减少疼痛和触发频率。受影响的肌腱可注射不同类型的类固醇:曲安奈德、地塞米松或甲基强的松龙，它们的选择对临床结果有显著影响:[11]

    • 曲安奈德:患者需要额外注射
    • 甲强的松龙:患者手术释放更早，更频繁。

    注射的目的是减少肌腱的炎症和压力，以便更好地通过屈肌滑轮滑动。初级保健提供者的应用可以是一种有效和安全的替代手术治疗。与手术治疗相比，类固醇注射的特点是患者满意度、安全性和功能改善。^［12］手术与较高的费用、长期缺勤和可能的手术并发症有关。研究还表明，皮质类固醇注射与利多卡因联合使用明显比单独使用利多卡因更有效。^［13］

    可能的副作用^［12］

    • 在注射部位燃烧
    • 局部感染
    • 肌腱断裂
    • 过敏反应
    • 皮下脂肪组织萎缩

    禁忌症^［12］

    • 18岁以下
    • 过去六个月内该部位有过任何治疗或手术记录
    • 可能是创伤或肿瘤引起的症状

    物理治疗管理［|］

    与所有上肢疾病一样，必须对近端节段进行筛查。此外，由于姿势可能导致远端问题，因此应该解决它，为患者提供最佳结果。［14］

    患者教育

    由于扳机指是一种过度使用损伤，教育是至关重要的。教育应该在以下方面进行:

    • 休息
    • 活动的修改^［15］
    • 专门的工具
    • ［7］给病人装夹板的方法有很多种，但最终还是要看什么能给病人带来最大的缓解。夹板通常佩戴6-10周^[16]。一些作者建议将MCP关节定位在0度，并允许DIP关节完全活动^[4]。应该指出的是，对于严重触发或症状持续时间较长的患者，夹板的成功率较低。^[1]

      最近研究的两种主要的夹板:

      1. 在DIP关节处夹板。这表明50%的病人症状得到了缓解^[1]
      2. 在MCP关节处夹板固定，屈曲15度。这表明患者症状的缓解率为92.9%。^［7］
      3. 夜间夹板受影响的手指6至9周已被证明增加患者的依从性比连续夹板。55%的1级和2级扳机指患者在佩戴夜间夹板6周后症状缓解不到3个月。^[17]

      练习

      三个[4]：

      • 手指阻断:患者阻断MCP关节并允许PIP关节弯曲。这个练习可以用所有的手指同时或单独进行。同样的活动可以在DIP关节重复。根据僵硬程度和疼痛程度建议重复和频率
      • 肌腱滑动:查看下面的视频，了解运动顺序
      • 活动范围:建议手指外展和内收，以加强骨间肌和腰肌

      ^[18]

      其他形式

      模式如下［15］^[19]

      虽然缺乏证据，但存在一些记录在案的案例和研究，可以通过这些技术的各种组合来改善:

      • 74例患者接受10次蜡疗、超声、拉伸肌肉运动和按摩治疗。在3个月时，68.8%的患者报告没有疼痛或刺激。在这68.8%的患者中，没有人在6个月时感到疼痛或触发^［15］
      • 48名儿童的60个触发拇指由其母亲每天进行受影响拇指的被动练习。平均62个月后，二期治愈率为80%，三期治愈率为25%^[20]

      体外冲击波疗法

      最近,[21]分别在1个月、3个月和6个月对患者进行随访。他们发现，根据Quinnell分类，在改善2级患者的症状严重程度和功能状态方面，三次ESWT治疗与皮质类固醇注射一样有效。在三个疗程中，ESWT组患者接受1000次能量流密度为2.1 bar(频率为15 Hz)的电击。每次会议之间有一周的休息时间。^[21]他们发现ESWT组和皮质类固醇组在治疗后的所有结果都有统计学上的显著改善。^[21]

      我们认为ESWT通过组织再生诱导炎症组织修复，并刺激一氧化氮合酶，从而抑制软组织中持续的炎症。也有轻微的证据表明，其中一种机制可能有利于屈肌腱及其鞘的增厚。这样可以克服扳机指的阻塞。^[22]Vahdatpour等。^[23]提示体外冲击波治疗可以帮助减轻疼痛，触发的严重程度和触发的功能影响，持续到干预后的第18周。^[23]

      一般情况下，对于扳机指患者，建议采用无创、无明显并发症的体外冲击波治疗。ESWT为那些因潜在并发症而拒绝皮质类固醇注射、对局部麻醉剂过敏或对注射有强烈恐惧(“针头恐惧症”)的人提供了另一种选择。）.^[24]

      有效的管理［|］

      开放性手术技术［|］

      当保守治疗失败时，需要手术治疗。［2］开放手术与有效的康复相结合，可以快速、显著地改善手功能，并发症风险低。^［2］这种技术被认为是黄金标准，^[25]通过在受累手指掌指关节上的掌皱褶上做一个纵向切口，然后释放指浅屈肌和趾深肌腱。该过程持续2-7分钟，术后平均不适时间(45天)。这种技术的一个优点是，它可以使滑轮可视化，因此比内窥镜技术对指神经的损伤风险更小。

      内镜手术技术［|］

      这项技术是通过做两个切口来完成的:一个在掌指骨上的手掌皱褶上，另一个在手指掌侧皱褶上。然后用内窥镜切开滑轮，释放屈肌腱。这个过程持续2到9分钟，术后不适的平均时间(23天)更短。其他优点是没有疤痕和疤痕相关问题，术后康复时间较短。

      内窥镜释放提供完整的可视化，同时最大限度地减少软组织损伤和不完全或过度释放。[26]然而，这种技术的普及是有限的，由于陡峭的学习曲线和仪器的成本。^[27]

      经皮释放［|］

      该技术可以在有或没有成像的情况下进行。通过解剖标志进行非图像引导(盲)经皮释放，以避免损伤肌腱和神经血管结构。恢复时间比开放手术短，但损伤指神经的可能性更高，特别是指1、2和5。一项使用超声引导的新技术有助于识别肌腱和神经血管结构，防止非图像引导的经皮释放的潜在并发症。它也比外科手术更有利。

      参考文献［|］

      1. ↑1.00^{1.011.021.031.041.051.061.071.081.091.101.111.121.131.141.15}Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dodds SD。扳机指:病因、评价及治疗。肌肉骨骼医学综述。2008年6月1日;1(2):92-6。
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