2019冠状病毒病:社区康复
原始的编辑器-旺达·范·尼克尔克
顶级的贡献者-旺达·范尼克尔克，金正日杰克逊，劳拉·里奇，露辛达汉普顿，塔里娜·范德·斯托克特，Olajumoke Ogunleye，管理和杰斯贝尔
介绍［|]
COVID-19恢复期患者的康复对于确保长期身心健康的改善至关重要。社区物理治疗师将在COVID-19幸存者出院后的康复中发挥关键作用。
社区物理治疗师的角色［|]
一旦急性病例激增[1]社区物理治疗师在提供这些康复服务方面是必不可少的。[2]
社区物理治疗师将积极帮助COVID-19患者康复，并帮助降低这些患者再次住院的风险。再入院的两个危险因素是
- 身体机能受损
- 未满足的需求[2]
对于卫生保健结果较差的患者，提供和参与康复可能会增加他们的功能储备，并对获得性COVID-19感染的生存或死亡产生影响。[3]
以社区为基础的物理治疗师:
- 将是COVID-19幸存者持续康复的关键，以优化这些患者的康复。
- 将执行其他任务，如家庭安全评估、购置相关医疗设备以及在病人出院后对护理人员进行培训。[2]
- 可以为非covid -19患者提供干预措施，并可能减少这一人群的新入院人数，这反过来又将减轻已经不堪重负的医院的负担。
COVID-19患者出院后的一般康复策略［|]
- 从COVID-19中康复的患者在出院或康复中心后仍需要康复。康复策略包括[4]：
- 分级[4]
COVID-19患者出院后的医疗保健需求［|]
病人在出院或住院康复中心时可能会出现各种问题。需要康复专家，如社区的物理治疗师，为这些患者提供相关的护理。出院后从COVID-19康复的患者中仍然普遍存在的问题将指导和告知患者的护理和支持计划。这可以包括考虑患者是否能够照顾自己和管理他们的需求，以及需要哪些更广泛的支持。[5]这些问题可能包括:
- 物理问题
- 比如软弱
- 乏力
- 物理问题［|]
呼吸［|]
- 患者可能需要补充[5]
- 肺部康复的需求将取决于COVID-19感染的严重程度、现有合并症和患者的功能状态
- 肺血管疾病——有证据表明，COVID-19患者的血栓栓塞性疾病患病率很高，重症COVID-19患者在ICU接受治疗时可能会发生血栓栓塞性疾病[5]
心脏［|]
神经肌肉［|]
一般功能和健康［|]
- 乏力
- 感染COVID-19的人报告极度疲劳，超出了通常报告的水平。这将影响恢复速度、对支持的需求和对支持设备的需求，以及一个人恢复正常活动和工作的能力。建议逐渐增加并恢复活动和锻炼，并需要教授患者步调策略。物理治疗师在早期识别患者疲劳和实施疲劳管理策略方面处于独特的地位。这可以包括[5]
COVID-19出院患者治疗面临的新挑战［|]
- 重症监护后综合征(PICS)患者数量增加
- 保持感染控制
- 设备供应压力增加，如氧气罐、个人防护设备
- 人手压力增加
- 出院后持续存在心理障碍的患者数量增加[5]
影响COVID-19患者康复的新临床观点［|]
重症监护后综合症(PICS)［|]
大流行的余震将包括持续的PICS患者康复需求。协调的康复方法应该考虑和发展为这一特定队列的患者。[6]
有关PICS的更多资料，请参阅Physiopedia网页:病毒后疲劳综合征［|]
从COVID-19恢复的人有可能出现病毒后疲劳综合征(PVFS)。物理治疗师了解PVFS的体征和症状，并了解和了解管理策略是至关重要的。这些管理策略应侧重于休息、补水和营养。[6]
如果病毒感染后4-5个月内病毒后疲劳综合征的症状没有缓解，那么可以诊断为［７］：
- 低厌氧阈
- 低氧容量
- 增加酸中毒
- 心血管反应异常
合适的管理方法包括:
- 偶然起搏
- [6]
出院后要考虑的步骤［|]
出院后，应不断检讨病人的支援，以配合病人的情况变化，并作出个人化的支援和护理计划。感染COVID-19后回家需要考虑的一些原则包括[5]：
- 现有的服务
- 应尽可能通过调整和加强社区的当地现有服务来支持患者。这些制度因国家而异。
- 感染风险
- 感染预防控制措施应遵守具体地区或国家制定的地方和国家指南。
- 减少步骤
- 应尽量减少病人出院时的治疗或管理步骤，以及参与病人管理的医护专业人员的数目。这将有助于进一步降低感染风险。
- 义工及护理员
- 如果某一地区或国家有条件，请利用志愿者和护理人员为患者提供支持
- 教育和培训
- 参与COVID-19患者护理的康复专业人员可能需要接受教育和培训
- 为康复专业人员提供支援
- 应在大流行期间为康复专业人员提供心理和实际支持。
COVID-19患者出院后康复策略［|]
这只是对来自不同国家的一些康复策略和干预措施的简短总结。证据仍在不断涌现，随着对该病自然史了解的更多，临床指导可能会发生变化。
COVID-19急性呼吸窘迫综合征(ARDS)恢复期患者的肺部康复——意大利的建议［|]
这些是意大利通过德尔菲过程达成共识的结果，该过程于2020年6月公布[9]。全文可在此访问在这里。这里将重点介绍一些可能影响出院病人康复的建议。
个人防护装备［|]
个人防护需求建议[9]［|]
- 适当的COVID-19表现型患者的诊断［|]
表型[9]［|]
- 以下内容尚不清楚:
- 有传染风险的日子
- 肺部康复的需要
- 开始肺部康复的时机
- 恢复的预测因素
- 肺部康复建议用于呼吸困难，有合并症的老年患者，有:
- 住院时间过长
- ICU住院史
- 需要脱离机械通气
- 力量和运动能力下降
- 在休息和努力时需要氧气
- 应提出个体化的肺部康复方案
脆弱的措施[9]［|]
- 体弱多病的患者可能受到更严重的影响，预后可能较差
- 在制定公关计划之前，认识到自己的脆弱是很重要的，这样可以减少不良后果的风险
- 多维评估应纳入脆弱性测量，例如:
- 全球运动能力
- 强度
- 平衡
- 协调
- 营养
- 心理状态
肺康复开始时间[9]［|]
- 目前还没有明确的科学证据证明这个时间
- 建议在医院早期进行PR
- 有趣的是，一个没有被共识小组批准的建议是，出院患者应该考虑门诊康复计划和远程医疗。原因包括:
- 关于远程康复的不确定文献证据
- 认为远程康复只能用于病情稳定的病人
- 远程康复的障碍，例如为尽可能多的患者提供可用技术以及患者在家中的安全
- 法医责任
- 经济报销问题。[9]
评估［|]
- 结果衡量应包括:[9]
- 运动耐量
- 功能状态和身体表现
- 危重症神经肌病和ICU-AW的存在
- ICU-AW可以通过人工肌肉测试来测量，以评估双侧六个肌肉群的力量，以确定医学研究委员会(MRC)的总得分。MRC Sum Score < 48是界定ICU-AW的重要标准。［10］
- 日常生活活动
- 呼吸困难引起的基线功能损害以及呼吸困难如何影响患者的活动能力
- 气体交换和最佳信息指数[9]
- 脉搏血氧仪和SaO2/ FiO2数值对于监测休息时和工作时的临床情况至关重要
- 建议在家中使用脉搏血氧仪
- 肺功能检查[9]
- 操作人员和患者在安全的情况下进行操作
- 不作为肺康复项目的结果测量
- 严重损伤不应视为肺康复的禁忌症
- 功能评价[9]
- 出院时和肺康复开始前
- 出院后对身体表现和ADL自主性进行评估是必要的。
- 由于未知的心肺和肌肉受累及感染风险，不建议在急性出院后的前6-8周进行标准的最大心肺运动试验
- 在运动耐量试验中，运动诱导的氧去饱和评估是至关重要的
- 有运动和运动测试
- 疲劳和呼吸困难应通过BORG量表或VAS等心理测量量表进行评估
- 后续评估应常规包括监测身体表现
- 呼吸肌评估[9]
- 未知的因素
- 患病率
- 严重程度和
- 新冠肺炎所致呼吸肌无力的恢复情况
- 由于感染风险，不建议在第一阶段(6-8周)使用标准最大吸气和呼气压(MIP/MEP)
- 未知的因素
生活质量评估[9]［|]
- 测试是否存在焦虑症，抑郁症，睡眠障碍，创伤后应激障碍
- 评估患者的自主水平
- 评估病人支持网络的质量
- 获得患者感知生活质量水平的整体测量
情感方面的识别[9]［|]
- 基线和肺康复后的神经心理学评估
- 心理社会影响的测量，比如抑郁，焦虑，创伤后应激障碍
- 不要忽视传染病的长期心理和社会心理影响
- 考虑受COVID影响的患者的护理人员和家属
干预措施［|]
氧气疗法[9]［|]
- 应评估休息、努力和睡眠时的需氧量
- 使用标准化测试，如6MWT(如果患者能够)来评估努力过程中的氧气需求
- 给氧时应考虑空气分散距离注意事项
运动项目[9]［|]
- covid -19后患者的肺部康复可以改善症状、功能能力和生活质量。然而，最好的运动计划干预仍然是未知的
- covid -19后患者可考虑慢性肺部疾病患者的运动训练原则
- 轻度或无残疾患者(SPPB* > 10;肺恢复练习[9]［|]
- 应考虑与姿势定位相关的胸部扩张呼吸控制练习
呼吸肌训练[9]［|]
- 不建议常规使用，但可用于呼吸肌肉无力的存在
- 新冠肺炎患者、急性后或长期肌肉训练的类型、效果和持续时间仍有待调查
- 吸气肌训练应在呼吸困难/疲劳和生命体征的指导下从低强度开始
Telerehabilitation[9]［|]
- 出院后是否有适当的反应
- 是否可以增加肺部康复的可及性
KNGF立场声明:COVID-19患者的物理治疗建议［|]
荷兰皇家物理治疗协会(荷兰)Genootschap for fysitherapy)编制了一份关于COVID-19患者物理治疗建议的立场声明。在本声明中，建议包括对出院后的患者进行物理治疗干预。本立场声明有英文版在这里建议主要针对身体康复方面[11]。
总之，提供了以下建议[11]：
一般建议［|]
- COVID-19的确切传染期仍不清楚。因此，物理治疗师应考虑自身和患者的安全风险。
- 新冠肺炎活动性感染后患者的康复路径、体能和局限性存在不确定性。对这组患者的评估和治疗需要谨慎
- 应遵守保持社会距离原则，因此物理治疗师应考虑采取远程保健或电子保健等措施
- 始终考虑并遵守有关安全、感染控制和预防疾病传播的国家和区域准则。
出院后最初6周［|]
- 在出院后的头两周内通过电话、远程保健、电子咨询或电子保健与患者联系，以评估和确定患者在日常身体功能方面是否遇到任何困难或限制，以及是否有进一步康复的迹象
- 注意现有和/或新获得的合并症
- 考虑到在ICU中出现PICS症状的患者可能具有非常低和有限的运动耐受性
- 建议逐渐恢复日常生活活动(ADLs)和身体功能。确保对患者的日常身体机能进行适当的监测。
- ADLs和运动疗法建议在低至中等强度和短间隔时间进行。
- 推荐以下临床结果测量方法:
- 患者特异性功能量表
- 康复/运动前、运动中和运动后的血氧饱和度
- 使用热点;2下限为静息时的90%，下限为SpO的85%2在运动期间作为下限。
- 停止身体活动或运动，当去饱和(SpO)2< 85%)发生
- 康复/运动前、运动中和运动后的心率频率
- 在康复/运动之前、期间和之后的呼吸短促和疲劳的Borg量表CR10
- 在Borg量表CR10中，对于呼吸短促和疲劳，建议最高得分为4/10作为运动强度的阈值
- 原因包括:
- COVID-19对肺功能的严重影响-例如由于病毒引起的肺部疾病导致运动时的氧饱和度降低
- COVID-19可能会损害心脏功能
- 充分的临床信息并不总是可用的，因为没有做过最大运动测试，也不可能估计中等到高强度的体育训练/运动的风险。
- 如果患者能够理解并应用适当的运动负荷管理(频率、强度、时间/持续时间和类型)，他们应该只在家中进行运动。
- adl的身体功能应该是重点[11]
出院后6周［|]
- 重新评估患者的需要，以确定如何适应和发展康复
- 重新评估患者的实际身体功能水平(与以前的测试，如医院运动测试、肺/心脏功能测试等进行比较)
- 基于运动试验和身体活动测量，设计与身体活动和/或运动能力相关的未来治疗目标
- 这些治疗目标的目的应该是进一步改善adl的表现，增加身体活动和提高运动能力
- 在这一阶段可以使用的临床结果测量:
- 患者特异性功能量表
- 短物理性能电池-这包括:
- 站立平衡试验
- 4米以上的步行速度测试
- 5次椅架试验
- 手持测力计握力
- 6分钟步行测试(6MWT)
- 计步器/加速度计评估和评估日常身体机能
- 血氧饱和度
- 心率频率
- 运动前、运动中、运动后的呼吸短促和疲劳
- 当身体功能测试(肺/心脏功能)和(次)最大运动测试表明没有严重的限制或风险时，开始逐渐增加训练
- 逐步增加训练频率、强度、时间/持续时间以及训练类型。这应基于患者的需求、商定的治疗目标和患者的身体能力
- 在运动过程中，对于呼吸短促和疲劳和/或强度达到测试最大运动表现(自行车测试，6MWT和/或1RM)的60-80%，建议在博格量表cr10中得到4-6/10分。[11]
成人重症监护后的康复［|]
NICE重症监护后康复指南还建议在患者出院后进行2-3个月的随访，这超出了患者出院后接受的社区康复。
这些准则的建议是:
- 有康复需要的患者应在重症监护出院后2- 3个月复查。
- 功能再评估应包括以下内容:
- 身体问题
- 感觉问题
- 沟通问题
- 社会关怀或设备需求
- 焦虑
- 抑郁症
- 创伤后应激障碍症状
- 行为和认知问题
- 社会心理问题
- 应评估功能评估结果对日常生活活动和参与的影响。
- 康复目标应在功能评估的基础上进行回顾和更新。
- 如果病人同意，家人或照顾者应该参与。
完整的NICE指南可以在这里找到:成人重病后的康复
COVID-19患者出院后的建议和练习示例［|]
复苏之路［|]
特许物理治疗协会发布了这段关于康复之路的短视频。向病人展示这一点可能是有用的。
解决呼吸困难的方法［|]
- 呼吸控制技术［13］
- 易于帮助控制呼吸的姿势，例如:
- 坐着时身体前倾
- 站立时身体前倾
- 站起来，在有支撑的情况下向后倾斜(例如，向后靠在墙上)
- 侧躺，抬起肩膀和头
- 分泌管理［13］
- ［13］
- 需要提醒患者的事项:
- 能源需求可能会波动
- 锻炼是有益的，但要明智
- 当任务变得困难和改变时，他们是否能学会停止和改变自己喜欢做的事情
- 设定小目标
- 目标是每天多做一点，但要避免过度
- 在工作间隙休息
- 需要提醒患者的事项:
分级练习［|]
床上运动［13］［|]
- 颈部运动
- 颈部旋转
- 肩膀滚
- 举臂
- 二头肌卷曲——没有重量
- 股四头肌设置
- 举腿
- 脚踝卷
坐着锻炼［13］［|]
- 辅助肩部锻炼
- 二头肌卷曲，重量轻
- 肩上负重练习
- 侧肩练习
- Heel-toe提出
- 膝盖了
- 举腿
站立运动［13］［|]
- 髋关节外展/内收(腿向一侧)
- 髋部伸展(腿向后)
- 坐在小队
- 膝盖了
- 脚趾了
核心稳定性练习［13］［|]
- 骨盆倾斜
- 桥接
- 臀部卷
临床底线［|]
从COVID-19中康复的人将需要个性化的康复目标和计划。康复应以适当的评估和治疗策略为基础。物理治疗师在新冠肺炎患者康复过程中应始终运用临床判断。
资源［|]
参考文献［|]
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- ［13］
- 以下内容尚不清楚:
