物理治疗沟通方法在肥胖和超重管理中的应用

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介绍［|]

物理治疗师在鼓励个人提高他们的健康水平方面起着重要的作用[1]造成这种情况的一个原因可能是，在以前的干预措施中，可能没有充分考虑到肥胖和超重的潜在原因。［２］沟通是解决肥胖问题的重要组成部分，有很多沟通的方法了解肥胖［|]

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肥胖和超重被定义为“可能损害健康的异常或过度脂肪积累”。［３］肥胖增加了患继发性疾病的机会，随着医疗保健需求的增加，人们的生活方式变得越来越久坐和不健康，肥胖在全球范围内引发了巨大的问题。物理治疗师在医疗保健的各个领域都会遇到肥胖及其相关的继发性影响，这意味着干预和治疗可能需要适应以有效地管理这些患者。［３］[4]世界卫生组织［３］定义了肥胖和超重的水平

身体质量指数并不总是测量身体脂肪最可靠的方法。[5]其他更可靠的测量方法包括:

  • 腰围(“肥胖”的定义是女性体重80厘米，男性体重超过94厘米)
  • 腰臀比-测量身体脂肪的分布
  • 皮肤褶皱厚度
  • 生物阻抗-测量小电流通过人体时的阻抗[6]

肥胖的影响［|]

在世界范围内，肥胖有许多影响。肥胖增加了许多长期健康状况的风险，例如［7］肥胖的人患心脏病的风险也会增加[8]
随着肥胖症的流行和NHS内部人员、资金和资源的减少，对卫生服务的需求将会增加。这最终可能导致护理的数量和质量下降。肥胖还会导致更广泛的金融问题，如福利支持成本的增加和经济产出的减少。[9]受伤害或经历过［10］

导致肥胖的因素［|]

导致肥胖的因素有很多。在所有可能的影响因素中，研究强调了以下几点三个主要因素这会导致肥胖。这三个因素在物理治疗实践中普遍存在，导致对物理治疗干预的需求增加。［11］

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由于这些因素在超重人群中非常普遍，因此在进行物理治疗评估时，以及在制定问题清单和治疗计划时，必须考虑到这些因素。例如，这可能包括如何与这些患者沟通的更高层次的意识。

社会经济地位［|]

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社会经济地位是影响肥胖的一个重要因素。在2009年进行的一项研究中，12,000名年龄在2 - 19岁之间的儿童和青少年中，贫困地区的高肥胖水平是非贫困地区的1.7倍左右。[12]在这个主题中有许多领域以各种不同的方式影响着人们，例如:

  • [13]社会经济地位是指一个人与其他人的个性相比所处的地位，这有助于将人们划分为某些类别，从而对这些公共类别之间的歧视进行评估。[14]
  • 食品店的可达性和允许身体活动的服务的数量影响肥胖水平。[14][13][15][16]
  • 阿基尔和艾哈迈德［11］肥胖水平最高的人群主要是:收入最低的人群;没有接受过高水平的肥胖和健康方面的教育;一般教育水平不高;并且可以获得不健康的食物，在贫困地区更便宜，更容易获得。
  • 总的来说，导致肥胖的一个重要因素是人们的经济地位和他们所处的环境类型。［11］
  • 英国医学研究委员会全国健康与发展调查显示，无论男女，身体质量指数都与教育成就直接相关。研究发现，学业成绩最差的人肥胖程度最高。在获得o级成就的男性中，有11%的人的BMI超过30，而在获得学位水平的男性中，只有5%的人的BMI超过30。同样的结果也出现在女性身上——相应的是15%和4%。[17]证据和指南解释说，这是导致肥胖的一个重要因素。[18]
  • 通过在物理治疗干预开始时认识到这个问题，物理治疗师将能够调整他们的方法，使其与个人情况更加相关。如果某些社会经济因素导致肥胖，物理治疗师也可以提供个人建议或指导。

心理健康［|]

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心理健康包括我们的社会和心理健康。它影响并决定了我们对事件的反应和处理方式[19]

在肥胖和精神健康障碍(如抑郁症)之间建立明确的因果关系方面，缺乏研究[20]然而，据观察，这些变量和个人之间可能存在联系，这意味着他们更容易受到心理健康问题和肥胖的影响。[21]
肥胖行动联盟[22]他说，人们认为这两者可能密切相关，或者至少是共存的，但目前还没有确定哪一个是先出现的——例如，是肥胖会增加患抑郁症的几率，还是抑郁会增加患肥胖的几率。
在大多数情况下，抑郁症会使人非常虚弱，因此会降低一个人参加锻炼或其他体育活动或社交活动的动机。抑郁症还会导致一个人认为他们不应该照顾好自己，因此可能不会遵循健康均衡的饮食。这些因素会增加患肥胖症的几率。[22]

Luppino对抑郁症与超重和肥胖患者的纵向关系进行了系统回顾和meta分析。[23]

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据观察，肥胖确实会增加抑郁症的发病。鲍嘉的另一项研究[21]在美国，50%的体重指数大于30kg/m的女性2然而，这些结果并不适用于男性。这可能是由于女性的敏感性更高，以及媒体对小尺寸和美丽的偏见。［24］

Puhl and Heuer[20]请描述一下围绕肥胖和抑郁的污名所进行的进一步研究。几项研究表明，童年经历与……的发展有着密切的联系[20][22]

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研究表明，肥胖或抑郁(或两者兼而有之)的发病与童年经历密切相关——要么因为体重而被嘲笑，这可能导致身体形象不佳、自我价值降低和抑郁，要么因为经历了未解决的生活事件，如丧亲之痛，这可能在生命的后期发展为肥胖。[25][20]

然而，重要的是要考虑到一个有潜在精神问题的人可能会因为他们正在接受的药物类型而增加体重。[22]一项研究支持了两者之间的紧密联系[26]

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额外的心理健康因素会影响物理治疗师对超重或肥胖患者进行评估和治疗的方式——他们应该注意如何接近和与这些人交流。物理治疗师可以做到这一点的例子如下:

  • 花更多时间在治疗过程中结合让对方有发言的机会让患者在周围环境中感觉更放松，让治疗师有机会充分了解主要的表现问题。
  • 个人空间如果病人焦虑不安，这很重要。
  • 信任对病人和理疗师的关系至关重要。治疗师如何在初步评估中建立这一点的一个例子是，花一次时间做主观部分，然后在下次预约时解释客观评估到底需要什么(例如，暴露身体的某个部位)。这将使病人更放心。
    (例子改编自Everett等人)[27]

遗传学［|]

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肥胖是一种高度可遗传的特征，甚至比抑郁症和抑郁症更容易遗传[28]一种罕见的[29]除了这种遗传缺陷，从母亲到新生儿的遗传因素也会导致肥胖。研究发现[30]

儿童肥胖可以在孩子出生前通过调查以下因素进行预测:

  • 母亲在怀孕前是否有较高的BMI
  • 母亲是否在怀孕期间吸烟
  • 子宫间对食欲的影响
  • 新陈代谢和活动水平[31][32][33][34]


遗传影响(结合家庭影响，如父母管教和榜样)[35])，可以在很大程度上解释为什么一个人会出现肥胖或超重。物理治疗师需要意识到这些可能会影响一个人改变或修改他们行为的机会，并需要相应地管理它们。例如，在为患者设定目标时，物理治疗师可以尝试探索和强调适应可以而不是专注于改变其他领域的障碍。[36]

总的来说，通过物理治疗师认识和意识到这些因素，物理治疗方法可以适应，特别有利于超重和肥胖患者。对这些因素敏感的物理治疗管理可以改善结果，因为所包括的干预措施将针对个人并与他们当前的个人情况相关。物理治疗师的角色包括建议、指导和行为改变(关于这方面的更多信息将包括在本资源后面)。

健康减肥需要什么?［|]

了解健康减肥的建议，为肥胖和超重的客户提供正确的建议是至关重要的。

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选自《SIGN》(2010)[37]

物理治疗的作用［|]

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物理治疗师可能会遇到超重或肥胖问题的患者。肥胖可能意味着一个人更有可能出现与物理治疗相关的问题，比如[38]一些关节活动受限，导致功能受限和疼痛。[39]

物理治疗师经常治疗因肥胖或超重而患有继发性疾病的客户。加拿大关节置换登记处做了一个有趣的分析[40]在美国，他们发现73%的[41]

针对肥胖和超重患者的物理治疗包括:

  • 根据个人的态度、信仰、情况，提供个人化的生活方式建议;[42]

亚历山大等人。[43]建议采用以下循证方法进行肥胖物理治疗管理:

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（注意:在可能的情况下，还建议对坚持独立锻炼计划的策略进行教育。[43]）

总的来说，物理治疗师在管理肥胖和超重患者方面发挥着巨大的作用，通过结合运动干预、活动训练和心肺项目;[42]也通过使用有效的沟通技巧，包括改变行为。[44]

患者对物理治疗师的看法会影响解决问题的有效性。塞切尔等人的一项研究。[45]发现有许多因素可能导致物理治疗师与超重患者讨论体重时产生负面反应:

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塞切尔等人。[45]确定物理治疗师在讨论这个问题时可以尝试使患者不那么不舒服的方法。

这些包括:
►考虑到治疗室的布局(例如，少一些镜子，在图片/海报中展示一系列的身体类型等);
对某事敏感当体重是要讨论的，要敏感什么被讨论，特别是当病人脱光衣服或暴露身体部位时;
合作而非教育的方法是最有益的;[46]
有意识地移情，以获得患者更积极的反应;
不忽视或过分强调体重的话题，但是与肥胖有关的行为改变［|]

行为改变被定义为“一个人对内部或外部影响做出的任何反应”。[47][48]包括行为改变在内的干预措施是复杂的，[48]旨在针对和改变一种特定的行为模式，并推行一种更健康的生活方式。这种类型的干预在长时间和高强度的会话中使用时最有效，并与其他干预措施(如处方药物)一起使用。[49]

行为治疗干预的一个重要特点是，它采用了一种非批评和非对抗性的方法，而是采用了一种合作的方法。[44]这意味着物理治疗师和患者作为一个团队工作，促进生活方式的改变，并装备个人维持和自我管理干预后的体重。[48]

建立和发展牢固的医患关系是确保患者信任、最佳动机、改变意愿和长期坚持的关键。[50]这种关系的发展是关键——尤其是对于体重这样的敏感问题，以及需要鼓励和支持的问题。[51]

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为什么要改变行为?［|]

许多研究论文强调，减肥过程中的主要困难之一是长期保持减肥效果。[50]关于过去一年随访的研究是有限的，但是最近有一项由糖尿病健康行动进行的研究［52］观察将行为改变作为对2型糖尿病患者干预的一部分的长期影响。

一个大样本的参与者…

  • 是从美国16个不同的中心招募的
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  • 年龄在45-76岁之间
  • BMI大于等于25kg/m2
  • 随机分配(为了减少偏倚)到强化生活方式干预或糖尿病支持教育

的密集生活方式组接受有关饮食调整和体育锻炼的建议;行为策略，如目标设定，自我监督和解决问题。

的糖尿病支持教育小组参与者没有得到任何行为改变方面的支持，只是得到了饮食和体育活动方面的一般性关注。

据观察，与另一组相比，强化生活方式组的体重减轻幅度更大，这意味着行为改变干预措施对肥胖和超重个体有效。从长远来看，这一点尤其正确，因为它为患者提供了必要的工具，使他们能够做出更健康的生活方式选择和改变。该研究没有具体说明患者是否患有任何精神健康问题或收入较低，但研究结果仍然适用于这类人群，同时考虑到改变可能导致肥胖的外部因素的困难。

行为治疗的三个主要方面如下:

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1.目标需要以一种特定于患者和可衡量的方式来设计。[49]

许多研究和文章强调了体育活动的重要性，并建议运动有助于减肥。超重人群对体育活动的常见恐惧和误解有时会阻止他们积极活动。因此，作为卫生保健专业人员，解决这些期望是很重要的，这样做的目的是改变患者对运动的行为。一种方法就是创造[44][49]设定目标是这类干预中极其重要的一部分，因为它们可以激励和鼓励患者完全参与其中，并为他们提供可实现的可见目标，他们可以回顾和反思这些目标。设定小而可实现的改变是非常重要的。[53]
2。它深入地探讨了“但是如何?”这个问题。

这种类型的干预不只是解决什么改变，但更重要的是帮助这些个体认同如何改变。[49]这意味着物理治疗师可以在这个过程中扮演促进者的角色——一旦目标达成一致，应该鼓励患者检查哪些因素可能促进或阻碍达成商定的目标。[49]为了克服患者在减肥过程中可能面临的任何障碍，讨论和教授新的策略、反应和技能。福斯特等人。[49]他说，成功不是意志力的问题，而是“技能的力量”。
3.另一个需要讨论的重要方面是患者的期望。

行为的改变应该是小而不是大——这也是为了避免失败或失望。[49][44]重要的是要确保循序渐进，并让患者充分理解这个过程可能是缓慢的。患者也应该能够理解设置他们可以建立的小变化的好处，而不是尝试可能只是短暂的剧烈变化。这一过程对于确保患者能够保持健康的生活方式和以健康的方式控制自己的体重非常重要。[53]同样重要的是要确定个人能够长期维持什么，以防止任何复发或体重重新增加。
关于健康饮食和生活方式的信息和建议逐渐增加，现在可以广泛获得。[54]那么，尽管人们意识到增加体育锻炼和改善饮食的好处，为什么人们还是很难将其付诸实践呢?有趣的是，一项研究表明，意识到这些必要的变化并没有自动转化或使个人在他们的行为中采取任何措施改变，这使我们能够提出这样的问题，即人们是否已经过度了解这些健康信息，可能处于“危险”中。[55]

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然而，许多专业人士仍然认为，主要和最有效的工具是向患者提供建议和教育。[49]尽管教育患者非常有用，但大多数超重患者往往已经意识到他们应该吃什么，不应该吃什么，以及体育锻炼的好处。在这些情况下，愿意并花时间去探索减肥的障碍可能比想要“解决”问题更有效。[49]这将允许治疗师探索患者行为和生活方式选择背后的原因，试图巧妙地识别任何鼓励或刺激不健康习惯/平衡的活动或环境。[51]

在本参考资料中，我们研究了三个最相关的障碍(参见2.5节)。正如你之前所读到的，心理健康问题在当前人口中越来越多，这对人们来说是一个真正的障碍和斗争，有证据表明心理健康和肥胖是有联系的。[23]

美国糖尿病预防项目[56]更高的运动自我效能感，以及更低的感知压力、抑郁和焦虑得分，与较高的基线活动水平和1年及研究结束时的活动水平维持水平有关。这些发现表明，个人最初的心理健康状况可能在预测个人是否会坚持改变方面起着至关重要的作用，而且心理健康状况不佳的人不太可能有能力或精力采取这些措施来改变行为。[44]不良的心理健康也可能影响和降低个人的信心和自我效能感。[44]因此，毫不奇怪，这样的改变是困难的，需要时间和支持。[54]对于治疗师来说，在进行这类干预和评估患者的准备水平时，记住这一点很重要，因为这可能有助于确定哪些患者最有可能在生活方式干预项目中增加身体活动水平。

此外，进行这些行为改变的困难也可以用COM-b模型来解释[55]：

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这个理论模型探讨了任何行为改变发生的三个关键方面:能力、机会和动机。[57]

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[58][59]

据说，对于某些行为的发生，个人必须具备知识以及采取行动的身体和精神能力，有动力这样做，并清楚如何实现改变。[58]在尝试设计干预或启动困难对话时，了解这个模型是有用的，以便能够探索和参与个体所处的准备水平，并协助物理治疗师创建一个可以针对一个或多个这些过程的干预，并以患者为中心。

处理矛盾心理［|]

大多数人要么被全科医生告知，要么被家人和朋友告知他们的体重，其中一些人会表达改变体重的愿望(或者至少考虑过)。这演示了COM-b模型的过程能力之一。他们看到了减肥的好处，但也看到了阻碍他们减肥的障碍。矛盾的意思是想要同时也不想改变，[60]这是一个常见的被困的地方。一个常见的模式是，开始考虑改变，然后开始想一个不去做的理由，然后停止想它。走出困境的方法就是走一条路并坚持到底。[61]

这是在与患者沟通时要注意的，因为很容易只展示减肥的好处，并试图修复患者，也称为“翻正反射”。可能发生的情况是，这个人开始表达争论的另一边，并为他们为什么还没有做出改变辩护，并以否认和反对的行为回应。和我们要找的完全相反![61]

如何利用沟通促进行为改变?［|]

动机性访谈［|]

[61]

沟通已被认为是改善、维持和治疗健康问题的一个重要因素。[62]动机访谈(MI)最初是一种治疗方法，用于治疗与成瘾作斗争的人，[63]但现在已经成功地应用于一系列健康问题，作为卫生保健专业人员的循证咨询方法。[62]MI的目标是创造一种环境，让病人而不是面试官成为变革的主要倡导者。该方法旨在通过探索和解决人的矛盾心理来增强内在动机。[61]

动机性访谈的四个过程［|]

1.引人入胜的［|]

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参与是建立相互信任和有效工作关系的过程。甚至在患者接受物理治疗之前，他们就会想知道他们将如何被治疗，以及医生会是什么样子。第一印象确实会留下重要的印记;另一方面，它也不是不可改变的。在第一次就诊时，病人会决定他们有多喜欢和信任医生，以及他们是否会再来。[61]

医生和病人之间良好对话的重要性再怎么强调也不为过，因为它对病人管理体重的态度有重大影响。[64]2014年的一项研究发现，感觉自己的体重被初级保健提供者评判的患者对自己的保健医生的信任度低于其他人。[65]考虑到这一点，建议首先解决患者来就诊的原因是一种良好的做法，以便建立良好的关系并加强以患者为中心的实践。[64]

重要的是要用一种同理心和非评判性的方法来解决病人的问题，试图将体重问题从个人身上分离出来。[66]患者可能会因为之前的减肥尝试而感到脆弱和沮丧，并且对讨论这个问题非常敏感，[64]然而，这不应该成为医生回避这个问题、提出超重问题的理由。[67]

即使出发点是好的，从错误的方向开始也是很容易的。有不同的“陷阱”应该避免，以免脱离病人。例如，通过控制和问一系列问题使病人处于被动地位，也暗示“这里由我控制，只要按我说的做，你就会没事的”。此外，应该避免随意的谈话。心梗的一个重要部分是知道医生需要病人的合作才能成功。以下是影响患者参与的因素，以及医生应该做些什么来触发这种参与的建议。[61]

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2.聚焦［|]

要知道物理治疗师在进行心梗干预时的方向，必须有一个焦点;也就是说，这个人是来谈什么的?然而，从业者也可能有一个与原始问题相关的议程。例如，接受治疗的患者可能会抱怨腰痛或膝盖不好，此外，同一个人的体重指数为35kg/m2。医生应该解决病人的抱怨，但也应该考虑提出可能的因素，导致这个问题。通过这样做，医生可以更好地了解病人的知识、自我意识和改变的准备情况。[61]

米勒和罗尼克[61]找出会影响问题或关注的焦点和方向的三个主要来源:

  1. 病人:
  • 通常是问题的主要来源。
  • 如果医生有信心和能力帮助病人解决他们所关心的问题，那么重点就确定了。

2.设置:

  • 如果是体重管理诊所，这将影响谈话的焦点。
  • 需要注意的是，这可能会限制背景，因为设置预先决定了它，并使其难以提出其他可能出现的问题。

3.临床专业知识:

  • 通常，患者会带着一个目标来预约，而物理治疗师则认为需要另一种互动。
  • 物理治疗师需要调查患者是否愿意和准备好讨论这个问题。
  • 也许这与他们最初的目标有关，并可能帮助他们实现目标。[61]

例子:
一个肥胖的人去接受物理治疗，因为他腰痛。理疗师想和他讨论体重问题。的patient may or may not recognize the relationship between the two. The hope of the physiotherapist is that the patient is going to recognise the relationship between the two which will increase his motivation to make a change.

物理治疗师可以使用三种不同的沟通方式来找到焦点[61]：

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3.唤起［|]

这个阶段是整个过程的“引爆点”。患者开始意识到利大于弊，这也是MI的核心，即解决人们的矛盾心理，使他们致力于改变。这个阶段强调了面试官在病人中促进这种“改变谈话”的重要性。[61]

改变谈话的例子:

  • “我真的想变得更健康”
  • “我对自己现在的体重不满意，想要改变。”
  • “我怀念跑步2分钟后不会上气不接下气的日子。”

通过反思和探索这些反应，物理治疗师加强了病人的陈述，增强了病人改变的动机。

用于加强“改变谈话”的回应技巧的一个常用缩写是O.A.R.S[61]

  • O:使用开放式问题而不是封闭式问题，因为这将有助于更深入地了解患者对自己体重的感受和看法。
  • 答:肯定的重要性，并指出病人需要改变
  • R:反思式倾听
  • 学生:向病人总结他们所解释的内容，以帮助巩固目标和想法[61]


4.规划［|]

知道病人已经准备好迈出最后一步，从“我想做”到“我该怎么做?”是根据以下指标作出的主观决定:

缩写为D.A.R.N.C.A.T可以帮助确定患者是否愿意改变。[61]
D.A.R.N是预备性的，而C.A.T是从想要改变的一般意图转变为实际采取行动的必要条件。

  • 改变的可取性
  • 改变的能力
  • 改变的理由
  • 需要改变。
  • 致力于改变
  • 激活包括谈论愿意改变
  • 采取措施改变现状[61]

当设计一个计划时，重要的是要让病人尽可能充分的合作，以避免他们陷入矛盾。规划过程建立在与前几个阶段相同的原则之上;即协作精神、O.A.R.S战略和明确的变革方向。[61]

动机访谈在超重和肥胖管理中的证据基础［|]

Cochrain 2012年的一项综述发现，心肌梗死可以降低超重和肥胖成年人的BMI和体重。[63]先前的证据也表明心肌梗死对体重管理有很小的积极作用[68]对身体质量指数、总胆固醇和收缩压均有显著影响。[69]此外，心肌梗死可能支持长期减肥维持，是一种可行的干预措施[70]适合有长期疾病的老年人。[71]

然而，文献中仍然存在空白，对MI的有效性提出了质疑。MI可能在某些少数民族群体中不那么有效。在贝福特等人的一项研究中，[72]肥胖的非裔美国妇女在心肌梗死干预后未能改善预后。Armstrong等人。[63]这也提出了一个问题，即数据量小，很难得出结论，因为只有11项研究适用于他们的荟萃分析，降低了研究结果的统计能力。因此，需要更多的更大规模的研究来得出心肌梗死有效性的明确结论。此外，需要更多的长期研究来确认心肌梗死的长期效果。[63]

与患者讨论体重过重时该说些什么?［|]

由于肥胖是一个日益严重的问题，物理治疗师需要能够以一种敏感而有效的方式解决这个问题，因为这个话题有很多耻辱。[64]为了避免误解，物理治疗师需要了解使用的术语，以减少破坏他们与患者关系的机会。[64][67]

大尺寸 过多的脂肪 多余的重量 肥胖 重量 不健康的体重指数
不健康的体重 超重状态 肥胖 身体质量指数 体重问题 沉重


在现有的研究中，在提出病人超重的问题时，“体重”和“身体质量指数”是最理想的术语，这是一致的。［73］[74][75][76][64])，而“过量脂肪”、“肥胖”、“肥胖”、“体型过大”和“体重过重”等词汇则被受访者认为是不受欢迎的。［73］[74][75][76][64]然而，一项研究发现，当全科医生使用“肥胖”一词与委婉语(如“你的体重可能会损害你的健康”)进行比较时，患者的反应。有趣的是，肥胖患者对委婉语的反应比对“肥胖”一词的反应更积极，而非肥胖患者的反应则相反。[77]这表明，不同的人对体重的反应不同。研究表明，在与患者沟通超重问题时，使用“体重”和“身体质量指数”等词语比使用其他词语更好。记住，人们认为合理的术语有很大的变化，询问病人他们使用的术语可能有助于避免误解。[67]

结论［|]

物理治疗师在肥胖和超重患者的管理中起着重要作用。肥胖和超重是一个当前的健康问题，因为许多人都受到它的影响。造成肥胖的因素有很多，其中社会经济地位、心理健康和基因是三个最大的因素。沟通可以用来促进超重和肥胖人群的行为改变。物理治疗师可以利用像动机性访谈这样的技术来有效地发挥作用。

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