跟腱附着点病变
原始的编辑器-艾琳Trefois，管理，供Gaikwad，金正日杰克逊，伊娃Roose1，蕾切尔劳，露辛达汉普顿，劳拉·里奇，Shauni Van Overstraeten，Karolyn Conolty，卢志毅，克里斯托弗，Fasuba Ayobami，拿俄米O ' reilly，Simisola Ajeyalemi，Birgit Schauvliege，旺达·范尼克尔克，Khloud Shreif，大卫Bayard，卡米尔Linussio，Olajumoke Ogunleye，127.0.0.1，维迪雅Acharya，Rucha Gadgil，埃里克·罗伯逊，撒母耳Adedigba和杰斯贝尔
介绍［|]
手术标本显示受累肌腱的一系列退行性改变，例如肌腱纤维结构和排列;糖胺聚糖(一种能容纳自身重量近1000倍的水结合分子)的增加可能解释了肌腱的肿胀。[3][4]
肌腱炎的确切病因尚不清楚。尽管跟腱炎通常与体育活动有关，但这种疾病也经常发生在不从事体育运动的人身上。最大的原因是肌腱负担过重。轻微的跟腱退行性变可能是潜伏的，但是[5][6]．
术语［|]
目前推荐的描述这组患者的术语是“肌腱病”。库克和普顿[7]提出了一种处理肌腱疼痛的新策略，这被称为位置［|]
跟腱病可以描述为插入或中间部分，不同之处在于定位。插入型位于跟腱与骨之间的过渡水平(距其止点<2厘米)，中部型位于跟腱体水平(距其止点>2厘米)。[2] 跟腱是人体最大、最强壮的肌腱。腱具有抵抗大拉力的能力。它起源于远端连接［８］ 跟腱被副腱膜包裹着，副腱膜像弹性套筒一样包裹着跟腱，使跟腱能够在周围组织之间自由移动。副腱是由疏松结缔组织组成的膜样网状结构，见于无滑膜鞘的关节外肌腱周围(如跟腱)。它在几个层次上为肌腱提供附近血管的血液[9][10] 反应性肌腱是肌腱连续体的第一阶段，是细胞基质中的非炎性增殖反应。这是由于压缩或拉伸过载造成的。在体育锻炼中，跟腱拉伤被认为是最大的病理刺激之一，超过生理极限的跟腱系统超载会导致微创伤。重复性的微创伤与腓肠肌和比目鱼肌之间的不均匀张力有关，引起纤维之间的摩擦力和阿基里斯腱中负荷的异常集中。这就产生了一些后果[13]．临床相关解剖［|]
整个肌腱长度的血液供应较差，表现为每横截面积的血管数量较少，尤其是跟骨以上4-6cm区域。创伤后血管状况不佳可能导致愈合缓慢[11][12]．病因学［|]
最常见的，也许是最重要的错位是踝关节过度内旋引起的。足内旋增加被认为与跟腱病有关。
- 在急性创伤中，外部因素占主导地位，而过度使用引起的损伤通常具有多因素的起源。急性期跟腱病是由急性负荷、钝性创伤或急性损伤引起的[14][15]．
- COL5A1基因变异的存在也被发现是一个可能的危险因素。该基因通常负责肌腱蛋白的产生，但与正常受试者相比，患有该疾病的患者COL5A1 BstUI RFLP的等位基因频率显着不同[16][17][18][19]
- 慢性跟腱病患者表现为外周性和[20]慢性跟腱病的物理治疗管理应该在治疗慢性跟腱病的干预措施中考虑到这一点。
总之，过度使用、循环不良、缺乏灵活性、性别、[6]
风险因素［|]
有一些已知的危险因素与跟腱病的病理有关。这些风险因素包括:
- 临床表现［|]
晨痛是一种标志性的症状，因为跟腱必须承受包括早晨起床后立即拉伸在内的全方位运动。症状通常局限于肌腱和周围区域。
肿胀和疼痛不太常见。肌腱的轮廓可能出现细微的变化，在A-P和M-L平面变厚。[21]
患有跟腱病的人有一个敏感区，并伴有肌腱内肿胀，随着肌腱移动，当肌腱受到压力时，其敏感性会增加或减少，在这种情况下，有很高的预测价值，这是一个肌腱病的病例。[22]与未受累侧相比，受累侧肌腱的直径更大，刚度更高，应变更低。
鉴别诊断［|]
检查［|]
主观评估:重要的是提供线索有关的机制损伤和历史的条件。临床医生可以使用主观报告的距离跟腱止点2 - 6cm处逐渐开始的疼痛和触诊疼痛来诊断跟腱病变[23]．
目的检查:对下肢的全面评估很重要。评估髋关节和膝关节将为生物力学贡献和肌肉不平衡提供线索。对于足部和脚踝，我们正在寻找更多的局部因素:
- 观察:寻找肌肉萎缩、肿胀、不对称、关节积液、红斑。萎缩是肌腱病变持续时间的一个重要线索，它经常出现在慢性疾病中。病理肌腱的肿胀、不对称和红斑在检查中经常被观察到。关节积液在肌腱病变中并不常见，提示关节内病变的可能性。
- [24][22]．
- 触诊:倾向于引起定位良好的压痛，其质量和位置与活动时所经历的疼痛相似[25]触诊常发现可触及的结节和增厚。
- 解剖畸形:如前足、足跟内翻、畸形[5][26]
- 呈阳性弧线状，伦敦皇家医院检测结果呈阳性[23]下面是30秒的视频。
临床医生应使用身体表现指标，包括[23]
成像研究:对跟腱炎诊断没有必要，但对鉴别诊断可能有用。超声是首选的成像方式，因为它可以清楚地显示肌腱的宽度，肌腱内含水量的变化和胶原蛋白的完整性，以及法氏囊肿胀。如果诊断不明确或症状不典型，可进行MRI检查。MRI显示跟腱内信号增高。[21]在体内使用非侵入性成像方法评估跟腱(力学、结构和生物力学特征)相对年轻。超声弹性成像和超高场磁共振成像(MRI UHF)最近成为检查肌腱组织的潜在有力技术。[29]
结果测量［|]
患者报告的结果测量，如:
患者特异性功能结果测量，如:
- 在疼痛开始前，跖屈足可以在体重秤上施加多少重量
- 脚后跟的数量在疼痛开始前升高
- 在疼痛开始前脚跟下降的数量
- 在疼痛发作之前，背包中特定重量的鞋跟下降的次数
- 病人在疼痛发作前能走或跑多远
最近，有人建议临床医生应使用维多利亚运动评估研究所-跟腱(VISA-A)来评估疼痛和僵硬，并使用足踝能力量表(FAAM)或下肢功能量表(LEFS)来评估诊断为跟腱病的患者的活动和参与程度。[23]
物理治疗管理［|]
教育你的病人如何改变活动，并给予适当的建议是很好的。对于非急性跟腱病患者，临床医生应建议患者不应完全休息，而应在参与康复的同时在其疼痛耐受力范围内继续进行娱乐活动。临床医生可能会建议患有跟腱病的患者。病人咨询的关键要素包括[23]；
- 支持物理治疗和机械负荷作用的理论
- 可修改的风险因素，包括
优化生物力学［|]
患有跟腱病的人应该有一个完整的[31]Force提示有少量临床证据支持在急性期使用矫形器，有适量临床证据支持在慢性期使用矫形器。临床考虑在急性期使用矫形器，可能先使用胶带;考虑在慢性期使用矫形器。
控制腱载荷［|]
应鼓励较少的负重活动，以减少肌腱的负担，然而，应避免完全固定，因为它可能导致萎缩[32][5]不列颠哥伦比亚省物理治疗肌腱病工作组[31]提示有大量的临床证据支持在慢性阶段使用运动，但确保有效性的精确参数尚不清楚。虽然有些方案同时使用同心运动和偏心运动，但特别支持偏心运动。一项随机对照试验显示，高强度慢速阻力训练与离心训练同样有效。
研究表明，外部刺激的力量训练与功能性任务有关，不仅有助于减轻肌腱疼痛，还能调节肌肉的兴奋性和抑制性控制，从而减少潜在的肌腱负荷[33]．一个流行而有效的选择是古怪的力量训练。[5]在过去的十年中，偏心运动已被证明对跟腱病有积极的影响，并成为跟腱病非手术治疗的主要选择[34]
没有令人信服的证据表明，最有效的锻炼方案。
- 最近的一项系统综述得出结论，几乎没有临床和机械证据支持偏心组件的使用，并比较了对不同负荷方案的良好研究，这在很大程度上是缺乏的[34]．
- 最近提出了新的基于负荷的运动方案，如孤立同心运动、重慢阻力训练(HSR)和偏心同心，但缺乏可靠的科学证据证明它们对跟腱病的有效性[35]．
关于跟腱病的全面管理指南在[36]
阶段1:等距负荷-跟腱支撑［|]
近年来，跟腱疼痛的治疗方法发生了很大的变化。一个显著的变化是出现等距肌腱负荷作为肌腱病治疗的支柱。肌腱等距负荷已被发现对肌腱有缓解疼痛的作用，同时保持一些基线强度。根据症状和肌腱的刺激性，这些可以用双腿或单腿进行。对于高度易激(反应性)的跟腱，通常可以进行短时间的双腿支撑，重复次数较少。等距握持的位置可以是中间，也可以是末端(也就是正好在脚趾上，或者中间)。 这些练习通常在运动员的疼痛程度和肌腱的刺激性减轻后开始。对于运动员何时开始进行等张负荷的跟腱病康复训练，并没有硬性规定。当患者在NRS上的疼痛小于5/10或重复单腿抬小腿时的疼痛可容忍和可接受时，开始渐进式等张负荷，并且他们的早晨肌腱僵硬度显著降低。 等张力运动的最终目标是发展肌腱和周围肌肉的力量。在跟腱的情况下，比目鱼和腓肠肌的力量起主要作用。重复的负荷，如走路或跑步时，不会引起肌腱基质的足够适应，也不会引起肌肉-肌腱单位的工作能力。因此，等压负荷练习需要更大的负荷。 康复的最后一个关键阶段是“能量储存”肌腱练习的开始和执行。这些练习包括以跳跃和跳跃为基础的肌腱变形练习。这些练习帮助肌腱恢复吸收能量的能力，然后通过拉伸-缩短循环释放能量，这发生在运动员落地和起跳时。 当运动员报告醒来时跟腱的晨僵程度最小或明显减少时，可以开始这些练习。此外，运动员开始进行这些训练的其他标准包括:当运动员在等张抬小腿训练中进展良好，跟腱触诊有非常轻微的压痛，并且能够忍受轻跑而没有肌腱过敏和症状加重。 例如，在高强度的慢阻力训练中，增加在张力下的持续时间可能会增加肌腱的张力，从而导致更大的适应性，然而增加速度将更有可能提高力量，并为涉及拉伸缩短周期的体育活动做好准备。 练习大纲如下: 结合优化生物力学的方法和规定的运动疗法，可以使用辅助疗法。这些形式的治疗通常不能解决或防止伤害，它们更多地用于症状管理。 没有临床证据，但有专家水平的共识，支持在急性期使用关节活动，如果评估显示关节受限。如果评估显示关节受限，则有少量临床证据和更实质性的专家共识支持在慢性期使用关节活动[31]在对髋关节、膝关节、足部和踝关节功能障碍进行综合评估后，可考虑使用手工疗法。踝关节活动可用于距外关节的背屈限制和距下关节的内翻或外翻限制[41][5]． 深度交叉摩擦的有效性还没有得到科学的证明，而且结果也很有限[24][42][43]有少量的临床证据支持使用软组织技术，如摩擦，在慢性阶段。是否可以考虑在慢性阶段进行软组织技术的试验，如摩擦[31]． 有相互矛盾的证据支持使用体外冲击波疗法(ESWT)慢性期。有证据表明，结果取决于冲击波能量的剂量(EFD -能量通量密度= mJ/mm²)，而不是冲击波产生的类型(聚焦与径向ESWT)。也有证据表明，在高能方案中使用麻醉剂会降低ESWT的有效性。因此，建议使用低能量的ESWT协议，而不需要麻醉，因为它更实用、更容易接受，而且成本更低，效果相同。低能量ESWT协议既适用于聚焦ESWT，也适用于径向ESWT。考虑在慢性阶段进行ESWT试验，特别是在其他干预措施失败的情况下，考虑以下参数: 没有临床证据支持使用超声和低水平激光治疗． 有少量证据支持地塞米松离子导入在急性期的应用，而不是在慢性期。离子电泳的作用仍在研究中。急性期可考虑离子导入试验，0.4%地塞米松(水)，80 mA - min;3周6次。如果运动负荷是可以忍受的，应继续进行同心-偏心运动并结合离子导入。 Antipronation[31]．临床医生不应该使用治疗性弹力带来减轻跟腱病患者的疼痛或改善其功能表现。临床医生可能会使用刚性胶带来减少跟腱的张力和/或改变跟腱病患者的足部姿势。[23] 有专家的意见 考虑在急性期试用夜间夹板和牙套，但在慢性期不要同时使用夜间夹板和牙套[31]． 临床医生可能会使用联合治疗[23] 炎症是启动受损组织恢复过程所必需的，但是使用某些药物，比如[44] [45]． 新血管形成在肌腱疼痛中的作用在一项初步研究中得到了进一步的研究，该研究将血管硬化剂(聚多醇-一种具有硬化和麻醉作用的脂肪非离子化无氮物质)注射到肌腱前新生血管形成的区域。该治疗的短期(6个月)评估显示，平均两次治疗后，绝大多数患者均无疼痛。无痛的肌腱无论是在外部还是内部都没有新生血管。对这些患者进行为期2年的随访显示，同样的8例患者仍然没有疼痛，肌腱中没有血管。超声检查显示肌腱厚度减少，结构看起来很正常[45]． 硬化注射后的康复包括1 - 3天的休息;然后肌腱加载活动逐渐增加，避免最大加载。2周后允许进行肌腱负荷活动(跳跃、快跑、举重力量训练)。这项研究表明，对于那些对偏心运动没有反应的人，硬化治疗具有临床作用[45]． 研究表明[45] 根据最近的一项研究，微创手术治疗插入性跟腱病，这是一种常见的慢性肌肉骨骼疾病，患者会经历跟腱疼痛。[46]对于像篮球和足球运动员这样进行推举活动的运动员来说，慢性退行性疾病通常是痛苦的。锁眼手术，即经皮Zadek截骨术(ZO)，可以在手术后6周内显著减轻疼痛，而传统开放手术后的恢复时间为23周。 短期恢复期包括用夹板或助行靴保护足部2周，然后再穿可拆卸助行靴恢复负重4周。物理治疗也在手术后两周开始。在门诊手术后6周，运动员可以重新穿鞋。[46] 肌腱病手术治疗的目的是刺激肌腱，以启动化学介导的反应。手术可能包括简单的程序，经皮肌腱切开术，开放程序和去除感染的肌腱部分。在接受肌腱切开术的受试者中，75%在18个月后出现阳性结果。跟腱开放性手术无局灶性病变的结果较好[45]第二阶段:等渗负荷-小腿抬高［|]
第三阶段:能量储存负荷-增强练习［|]
辅助治疗方法［|]
手动疗法［|]
电疗法形式［|]
电离子透入疗法［|]
录制［|]
夜间夹板［|]
干针刺［|]
医疗管理［|]
药物治疗［|]
皮质类固醇注射［|]
Sclerosering注射［|]
富血小板血浆注射［|]
微创手术［|]
手术手术［|]
参考文献［|]
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