椎间盘突出

定义/描述［|］

脊柱椎间盘突出是指髓核从椎间隙移位。这是背部疼痛的常见原因。经历过与椎间盘突出相关的疼痛的病人通常会想起引起他们疼痛的刺激事件。与机械性背痛不同的是，椎间盘突出痛常表现为灼烧感或刺痛，并可向下肢放射。此外，在更严重的情况下，可能与虚弱或感觉变化有关。在某些情况下，椎间盘突出损伤可能压迫神经或脊髓，引起与神经压迫或脊髓功能障碍一致的疼痛，也称为[1]．

椎间盘突出:

• 可能会非常痛苦。
• 在几周内，大多数痛苦的椎间盘突出症会痊愈。
• 在很多情况下，椎间盘突出并不会给病人带来任何疼痛。
• 无症状患者的MRI常显示椎间盘突出(MRI是首选的成像方式)。

• 椎间盘突出症的治疗需要一个跨专业的团队。初期治疗应保守，除非患者有严重的神经损害。
• 手术通常是最后的手段，因为它并不总是会产生可预测的结果。患者通常会留下残余疼痛和神经功能缺损，手术后情况往往更糟。
• 对大多数病人来说，物理治疗是关键。结果取决于许多因素，但那些参加定期锻炼并保持健康体重的人比久坐不动的人有更好的结果^[２]．

^[3]

临床相关解剖［|］

看到椎间盘：两个相邻的椎体由椎间盘连接。与相应的[4]．

所述阀瓣包括:终板;纤维环;髓核

病因［|］

椎间盘由纤维环组成，纤维环是环绕髓核的密集胶原环。

• 当部分或全部髓核穿过纤维环突出时，就会发生椎间盘突出。这种突出过程开始于最内环环的失效，并向径向外发展。
• 椎间盘环的损伤似乎与反复或长时间完全屈曲脊柱有关。
• 疝气可以突然发生，也可以在几周或几个月内逐渐发生。
• 原因
  • 椎间盘突出最常见的原因是退行性过程(随着人类年龄的增长，髓核的水分减少并减弱，可能导致进行性椎间盘突出)。
  • 椎间盘突出的第二大常见原因是外伤。
  • 其他原因包括结缔组织疾病和先天性疾病，如短椎弓根。
• 椎间盘突出症是:
  • 最常见于腰椎
  • 接着是颈椎。腰椎和颈椎椎间盘突出的高发率可以通过理解脊柱柔性部分的生物力学力来解释。
  • 胸椎椎间盘突出的发生率较低[２]．
• 重复的机械活动，如扭曲，弯曲，不间断会导致椎间盘损伤。
• 久坐不动的生活方式、不良的姿势、肥胖、滥用烟草也会导致椎间盘突出。

病理生理学［|］

• 椎间盘由纤维环(一系列复杂的纤维环)和髓核(含有胶原纤维、弹性蛋白纤维和水合凝胶的胶状核)组成。［5］．椎管由前壁的椎体、椎间盘和韧带以及外壁的椎弓和韧带组成。脊髓位于椎管中^［6］．
• 椎间盘突出的病理生理被认为是由膨大的髓核对神经的机械压迫和局部神经张力增加的结合[２]
• 撕裂可发生在纤维环内。髓核的物质可以穿过这个裂口，进入椎间或椎孔，撞击神经结构^［6］．
• 改变包括核变性、核移位和纤维化阶段。

疝的类型［|］

• 后外侧椎间盘突出-突出通常在后外侧进入椎管。当神经穿过椎间盘到达椎间孔时，突出的椎间盘通常压迫下一神经。(例如:L5突出通常影响S1)
• 中心(后部)突出-不常见。第二椎体以上突出的椎间盘可能压迫脊髓本身或导致疝出的阶段［|］

  椎间盘突出分为四个阶段[7]:膨胀;突出;挤压;自动减支(见下图)

  膨胀:椎间盘边缘超出相邻椎体终板边缘的延伸

  突出:后纵韧带保持完整，但髓核撞击纤维环

  挤压:核物质通过环状纤维显露，但后纵韧带完好无损

  封存:核物质穿过环状纤维出现，后纵韧带断裂。部分髓核突出到硬膜外腔

  流行病学［|］

  • 椎间盘突出的发病率约为每年每1000名成年人中5至20例，最常见于生命的第三至第五个十年的人群，男女比例为2:1。
  • 在95%的腰椎间盘突出症中，L4-L5和L5-S1椎间盘受到影响[8]．
  • 腰椎间盘突出的发生率是颈椎间盘突出的15倍，是引起腰痛的重要原因^[9][10]．
  • 症状性腰椎间盘突出的患病率约为1% ~ 3%，30 ~ 50岁人群患病率最高，男女比例为2:1。
  • 在25 - 55岁的人群中，约95%的椎间盘突出发生在下腰椎(L4/5和L5/S1水平);超过这个水平的椎间盘突出在55岁以上的人群中更常见^[11]．
  • 它很少发生在儿童身上，在青年和中年人中最常见。
  • 复发性腰椎间盘突出症(rLDH)是初次椎间盘切除术后常见的并发症。
  • 颈椎间盘突出最受影响的时间为8%，最常发生在C5-C6和C6-C7水平。

  历史与考试［|］

  颈椎［|］

  历史［|］

  在颈椎中，C6-7椎间盘突出是最常见的症状，主要是神经根病。这些患者的病史应包括主诉、症状发作、疼痛开始和扩散的位置。病史应包括过去是否接受过治疗。

  体格检查［|］

  在体检时，应特别注意虚弱和感觉障碍及其肌小和皮小的分布。

  颈椎椎间盘突出压迫所致孤立性神经病变的典型表现

  • C5神经-颈、肩、肩胛骨疼痛、侧臂麻木、肩外展、外旋、肘关节屈曲、前臂旋后时无力。受影响的反射是肱二头肌和肱桡肌。
  • C6神经-颈部、肩部、肩胛骨和外侧手臂、前臂和手疼痛，以及前臂外侧、拇指和食指麻木。肩关节外展、外旋、肘关节屈曲、前臂旋前时的无力是常见的。受影响的反射是肱二头肌和肱桡肌。
  • C7神经-颈部、肩部、中指疼痛是常见的，还有食指、中指和手掌麻木。肘部和手腕的无力是常见的，在桡骨外伸、前臂内旋和手腕屈曲时也会出现无力。受影响的反射是三头肌。
  • C8神经-颈部、肩部和前臂内侧疼痛，前臂内侧和手内侧麻木。在手指伸屈、腕关节(尺骨)伸屈、远端手指屈曲、伸屈、外展、内收以及拇指远端屈曲时，乏力是常见的。没有反应受到影响。
  • T1神经疼痛常见于颈部、手臂内侧和前臂，而麻木常见于前臂前侧和前臂内侧。在拇指外展、拇指远端屈曲、手指外展和内收时可能出现无力。没有反应受到影响。^[２]

  腰椎［|］

  历史［|］

  在腰椎，椎间盘突出可表现为局限于特定肌分裂的感觉和运动异常等症状。这些患者的病史应包括主诉、症状发作、疼痛开始和扩散的位置。病史应包括过去是否接受过治疗。

  体格检查［|］

  仔细的神经系统检查有助于定位压迫的程度。以下描述了与不同水平相关的感觉丧失、无力、疼痛部位和反射丧失

  典型表现为腰椎间盘突出压迫所致的孤立性神经病变

  • L1神经疼痛和感觉丧失在腹股沟区是常见的。屈曲无力是罕见的，没有拉伸反射的影响。
  • L2-L3-L4神经-背部疼痛向大腿前侧和小腿内侧放射;大腿前侧感觉丧失，有时小腿内侧感觉丧失;髋屈曲内收无力，膝关节外伸无力;髌骨反射减弱。
  • L5神经-背部，向臀部、大腿外侧、小腿外侧和足背、大脚趾放射;小腿外侧、脚背、第一和第二脚趾之间的间隙感觉丧失;髋关节外展、膝关节屈曲、足背屈、脚趾伸屈、足内翻外翻无力;半腱/半膜反射减弱。
  • S1神经-背部，辐射到臀部，大腿外侧或后部，小腿后部，外侧或足底;小腿后部、足外侧或足底感觉丧失;髋关节外伸、膝关节屈曲、足底屈曲无力;跟腱;臀部内侧、会阴和肛周区域;虚弱可能是最小的，尿和大便失禁以及性功能障碍。
  • S2-S4神经-骶骨或臀部疼痛放射到腿部后部或会阴;臀部内侧、会阴和肛周区域感觉缺陷;无球海绵体，肛门眨眼反射[２]．

  体征和症状［|］

  • 严重的腰痛，放射状疼痛。
  • 走路可能是痛苦和困难的。
  • Velsava机动。
  • 肌肉痉挛，刺痛感，无力或萎缩。
  • 膀胱或排便失控
  • 有些人可能没有症状。
  • 缓慢而从容地踮着脚尖走路。
  • 脊柱，躯干偏曲。
  • 镇痛步态或Trendelenburg步态。
  • 椎旁肌痉挛。

  特殊的测试［|］

  颈

  1. 斯普林测试。
  2. 牵引试验．
  3. 肩外展试验。
  4. Tinel的迹象

  腰椎

  1. 的弓弦测试
  2. 俯卧屈膝
  3. 肌肉无力或麻痹
  4. 鉴别诊断［|］

     从临床和影像学的角度来看，有不同的病理可以表现出椎间盘突出，这是需要考虑的。

     这些病变包括那些起源于

     • 椎体(骨赘而且转移)，
     • 椎间盘(圆盘的囊肿)，
     • 椎间孔(纤维瘤）
     • 突间关节(滑膜囊肿）
     • 硬膜外腔(血肿而且硬膜外脓肿）.^[12]

     其他鉴别诊断包括

     • [13](导致局部和/或相关疼痛、感觉障碍)

     脊柱原因包括

     • 创伤
     • 感染,蛛网膜炎，强直性脊柱炎
     • 肿瘤-良性或恶性伴神经根压迫;多发性骨髓瘤，硬膜外肿瘤。

     椎管外原因包括

     • 周围血管疾病
     • gynacological条件
     • OA臀部
     • 骶髂关节疾病
     • 外周神经病变

     并发症［|］

     • 马尾综合征
     • 慢性疼痛
     • 永久性神经损伤[14]
     • 麻痹

     成像［|］

     [２]椎间盘突出和神经根受压可识别。

     结果测量［|］

     如果椎间盘突出是有症状的，可以采用不同的预后措施:

     • Oswestry残疾指数
     • 罗兰-莫里斯残疾指数
     • [15]
     • [15]:该问卷着眼于疼痛的位置、强度、质量和模式，以及缓解和聚集因素^[16]．

     管理［|］

     医疗管理［|］

     由椎间盘突出引起的急性颈椎和腰椎神经根病主要采用非手术治疗。

     • [２]．

     外科处置［|］

     手术治疗总是最后的手段。

     • 椎间盘突出的手术治疗包括椎板切除术与椎间盘摘除，microdisectomies取决于颈椎或腰椎部位。
     • 颈椎椎间盘突出的患者可经需要的前路手术治疗颈椎前路减压术而且融合．这个病人也可以用人工椎间盘置换。
     • 其他可选择的腰椎手术入路包括侧路或前路完成椎间盘切除术和融合．^[２]
     • 椎间盘内电热疗法
     • Nucleoplasty
     • 化学髓核溶解术
     • 盘关节成形术

     物理治疗管理［|］

     物理治疗通常在椎间盘突出的恢复中起主要作用。涉及以下关键点

     • 活动和恢复运动
     • 积极运动疗法［|］

       它优于被动语态。

       有很多MCEs(稳定/核心稳定性演习)［|］

       

       它们是针对有症状的椎间盘突出症患者的一种常见的治疗性运动^[17]．

       • 旨在重新教育腹肌、脊旁肌、臀肌、盆底肌肉和膈肌的共激活模式
       • mce的生物学原理主要基于LBP患者脊柱的稳定性和控制能力发生改变这一观点。
       • 课程从认识脊柱的自然位置开始(腰部屈曲和伸展运动范围之间的中间范围)，被认为是在各种运动中提高表现的平衡和力量的位置
       • 躯干稳定肌肉组织的初始低水平持续等距收缩及其逐步整合到功能任务中是mce的要求
       • MCE通常在1:1的监督治疗过程中进行，有时包括触诊、超声成像和/或使用压力生物反馈单元来提供对躯干肌肉组织激活的反馈
       • 在腰椎间盘突出症患者中，核心稳定计划降低疼痛水平，改善功能状态，提高与健康相关的生活质量和躯干肌肉的静态耐力^[18]．个别高质量的试验发现了适度的证据，表明稳定训练比不治疗更有效^[19]．

       不同的研究表明，不同的技术组合将形成最佳的治疗椎间盘突出。运动和人体工程学项目应该被认为是这种联合疗法的非常重要的组成部分^[20]．

       运动的一般规则/做和不做［|］

       • 慢慢地做运动。保持练习姿势慢数5。从重复5次开始，逐渐增加到10次。在重复之间完全放松。
       • 每天锻炼两次，每次10分钟。
       • 做运动时要小心，因为运动可能会带来疼痛。
       • 每天坚持锻炼。

       物理治疗方法及其在椎间盘突出症中的应用证据［|］

       • 伸展运动有低质量的证据表明，在高强度运动计划中加入超伸运动可能并不比单独的高强度运动更有效地改善功能状态或疼痛结果。在结合力量训练和拉伸以及单独力量训练之间，也没有发现残疾和疼痛的临床相关或统计学上的显著差异^[21]．
       • 肌肉加强强壮的肌肉是脊椎的一个很好的支撑系统，可以更好地处理疼痛。如果核心稳定完全恢复，完全得到控制，力量和动力就可以训练了。但只有在患者的功能/活动需要时才这样做。在核心稳定性练习中需要避免这种力量，因为它的两个组成部分:力和速度。这种组合形成了更高的风险，获得背部问题和背部疼痛^[22]．
       • 中药治疗腰痛-已被证明是有效的。回顾表明按摩，拔火罐对包括腰椎间盘突出在内的慢性腰痛的疼痛和残疾是否有效^[23][24]．
       • 脊椎操纵疗法而且[25]．
       • 行为分级活动计划-在短期内，标准物理治疗方案比行为分级活动方案的整体感知恢复更好，但在长期内没有发现差异^[21]．
       • 经皮神经电刺激(十)-[26]．
       • [27]．
       • 牵引-最近的一项研究表明，牵引疗法对椎间盘突出症患者的疼痛、残疾和SLR有积极的作用^[28]一项试验还发现，在药物和电疗的基础上增加机械牵引还有一些额外的好处^[29]．
       • 水生垂直牵引-对于有腰痛和神经根受压迹象的患者，这种方法对脊柱高度、疼痛缓解、中央化反应降低和疼痛强度的影响比在陆地上采用仰卧屈位更大^[30]．
       • ［6］．
       • 冷冻疗法-减少急性期的痉挛和炎症。
       • 短波透热-急性期为脉冲性SWD，慢性期为持续性SWD。
       • 超声波-作为声势电泳，它增加结缔组织的延展性。

       腰椎微椎间盘切除术后康复方案示例［|］

       以下程序是腰椎微椎间盘切除术后康复方案的一个例子[31]：

       • 康复疗程:4周
       • 频率:每天
       • 每次会话时间:约60分钟
       • 治疗:动态手术后干预［|］

         如果[32]

         • 提供他们接下来几周要参加的康复计划的信息。
         • 病人在日常活动中得到指导和陪伴，如:起床，上厕所和穿衣服
         • 患者在背部学习期间必须注意背部的人体工程学^{[33][32][31][34]}．

         研究显示各种形式的术后治疗显示

         • 在手术后4到6周开始的康复计划中，运动与不治疗相比，发现在疼痛的短期随访中，运动计划比不治疗更有效
         • 与低强度运动计划相比，高强度运动计划在短期内对疼痛和功能状态更有效。
         • 两组之间疼痛和功能状态的长期随访结果均无显著差异。
         • 在短期疼痛缓解方面，监督锻炼计划和家庭锻炼计划之间没有显著差异^[21]．

         临床底线［|］

         • 初期治疗应保守，除非患者有严重的神经损害。手术通常是最后的手段，因为它并不总是会产生可预测的结果。患者通常会留下残余疼痛和神经功能缺损，手术后情况往往更糟。对大多数病人来说，物理治疗是关键。结果取决于许多因素，但那些参加定期锻炼并保持健康体重的人比久坐不动的人有更好的结果。[２]
         • 椎间盘突出症是成年人腰痛和/或腿痛的最常见疾病之一。它通常发生于与年龄相关的纤维环变性。椎间盘突出大部分时间是无症状的，75%的椎间盘突出在6个月内自行恢复。
         • 椎间盘突出可发生在脊柱的不同部位。椎间盘突出最常累及L4-L5和L5-S1椎体之间的腰椎间盘。颈椎间盘突出比腰椎间盘退变更少见。颈椎间盘突出主要发生在C5-C6和C6-C7节段。

         进一步的阅读［|］

         • 椎间盘
         • 腰椎间盘的神经供应
         • 退变的腰椎间盘主要由含肽的感觉神经纤维支配

         参考文献［|］

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