椎间盘突出

定义/描述［|］

脊柱椎间盘突出是指髓核从椎间隙移位。这是背部疼痛的常见原因。经历与椎间盘突出有关的疼痛的病人通常记得引起他们疼痛的刺激事件。与机械性背痛不同，椎间盘突出性疼痛通常是灼烧或刺痛，并可能辐射到下肢。此外，在更严重的情况下，可能伴有虚弱或感觉变化。在某些情况下，椎间盘突出损伤可压迫神经或脊髓，引起与神经压迫或脊髓功能障碍一致的疼痛[1]．

椎间盘突出:

• 可能会很痛苦。
• 在几个星期内，大多数痛苦的椎间盘突出的病例愈合。
• 在许多情况下，椎间盘突出并不会给患者带来任何疼痛。
• 无症状患者的MRI常显示椎间盘突出(MRI是首选的成像方式)。

• 椎间盘突出症的治疗需要一个跨专业的团队。最初的治疗应该是保守的，除非病人有严重的神经损害。
• 手术通常是最后的手段，因为它并不总是产生可预测的结果。患者通常会留下残余的疼痛和神经功能障碍，这些症状在手术后通常会更严重。
• 对大多数患者来说，物理治疗是关键。结果取决于许多因素，但那些参加定期锻炼并保持健康体重的人比久坐不动的人有更好的结果^[2]．

^[3]

临床相关解剖［|］

看到椎间盘：两个相邻的椎体由椎间盘连接。连同相应的［4］．

阀瓣包含:端板;纤维环;髓核

病因［|］

椎间盘由纤维环组成，纤维环是环绕髓核的致密胶原环。

• 椎间盘突出发生在髓核部分或全部通过纤维环突出时。这种疝的过程从最内层环的破裂开始，并向外呈放射状发展。
• 椎间盘环的损伤似乎与反复或长时间的脊柱完全屈曲有关。
• 疝可突然发作，也可在数周或数月后逐渐发作。
• 原因
  • 椎间盘突出最常见的原因是退行性过程(随着人类年龄的增长，髓核的水分减少和减弱，可能导致进行性椎间盘突出)。
  • 椎间盘突出的第二个最常见原因是外伤。
  • 其他原因包括结缔组织疾病和先天性疾病，如短蒂。
• 椎间盘突出是:
  • 最常见于腰椎
  • 然后是颈椎。腰椎和颈椎椎间盘突出的高发率可以通过对脊柱柔性部分的生物力学力的理解来解释。
  • 胸椎椎间盘突出的发生率较低[2]．
• 重复的机械活动，如扭曲，弯曲，没有休息会导致椎间盘损伤。
• 久坐不动的生活方式、不良的姿势、肥胖、吸烟也会导致椎间盘脱垂。

病理生理学［|］

• 椎间盘由纤维环(一系列复杂的纤维环)和髓核(含有胶原纤维、弹性蛋白纤维和水合凝胶的胶状核心)组成。［５］．椎管由前壁的椎体、椎间盘和韧带以及外壁的椎弓和韧带组成。脊髓位于椎管中^[6]．
• 椎间盘突出的病理生理机制被认为是髓核膨出对神经的机械压迫和局部髓核增大的共同作用[2]
• 纤维环内可发生撕裂。髓核的物质可以穿过裂口进入椎间或椎孔撞击神经结构^[6]．
• 这些变化包括核变性、核移位和纤维化分期。

疝的类型［|］

• 后外侧椎间盘突出-突出通常在后外侧进入椎管。突出的椎间盘通常压迫下一个下神经，因为神经穿过椎间盘水平到达椎间孔。(例如:L5的突出通常影响S1)
• 中央(后)疝-少见。第二椎体上方突出的椎间盘可能压迫脊髓本身或导致疝的分期［|］

  椎间盘突出有四个阶段[7]:膨胀;突出;挤压;封存(见下图)

  膨胀:椎间盘边缘超出相邻椎终板边缘的延伸

  突出后纵韧带保持完整，但髓核撞击纤维环

  挤压核物质通过环状纤维出现，但后纵韧带保持完整

  封存:核物质通过环状纤维出现，后纵韧带断裂。髓核的一部分已突出到硬膜外间隙

  流行病学［|］

  • 椎间盘突出的发病率约为每年每1000名成年人5至20例，最常见于生命的第三至第五十年，男女比例为2:1。
  • 在95%的腰椎间盘突出症中，L4-L5和L5-S1椎间盘受到影响［8］．
  • 腰椎间盘突出症的发生率是颈椎间盘突出症的15倍，是引起腰痛的重要原因^［9］[10]．
  • 症状性腰椎间盘突出的患病率约为1% ~ 3%，在30 ~ 50岁人群中患病率最高，男女比例为2:1。
  • 在25 - 55岁的人群中，约95%的椎间盘突出发生在下腰椎(L4/5和L5/S1水平);超过这个水平的椎间盘突出在55岁以上的人群中更为常见^[11]．
  • 它很少发生在儿童身上，最常见于青年和中年人。
  • 复发性腰椎间盘突出(rLDH)是原发性腰椎间盘切除术后常见的并发症。
  • 颈椎间盘突出的发生率为8%，最常见于C5-C6和C6-C7节段。

  历史与考试［|］

  颈椎［|］

  历史［|］

  在颈椎中，C6-7是最常见的椎间盘突出，其症状以神经根病为主。这些患者的病史应包括主诉、症状的开始、疼痛的开始和放射部位。病史应该包括过去是否有任何治疗。

  体格检查［|］

  体格检查时，应特别注意虚弱和感觉障碍，以及它们的肌组和皮节分布。

  颈椎椎间盘突出压迫引起的孤立神经损伤的典型表现

  • C5神经颈部、肩部和肩胛骨疼痛，手臂外侧麻木，肩关节外展、外旋、肘关节屈曲和前臂旋后无力。受影响的反射是肱二头肌和肱桡肌。
  • C6神经-颈、肩、肩胛骨、手臂外侧、前臂和手部疼痛，同时伴有前臂外侧、拇指和食指麻木。肩关节外展、外旋、肘关节屈曲和前臂旋后和旋前时的无力是常见的。受影响的反射是肱二头肌和肱桡肌。
  • C7神经颈部、肩部、中指疼痛是常见的，同时伴有食指、中指和手掌麻木。肘关节和手腕的无力是常见的，在桡骨伸展、前臂旋前和手腕屈曲时也可能出现无力。受影响的是肱三头肌。
  • C8神经-颈、肩和前臂内侧疼痛，前臂内侧和手内侧麻木。在手指伸展、腕(尺)伸展、手指远端屈曲、伸展、外展和内收以及拇指远端屈曲时，无力是常见的。没有反射受到影响。
  • T1神经-疼痛常见于颈部、手臂内侧和前臂，而麻木常见于手臂前侧和前臂内侧。无力可发生在拇指外展、拇指远端屈曲和手指外展和内收。没有反射受到影响。^[2]

  腰椎［|］

  历史［|］

  在腰椎，椎间盘突出可表现为局限于特定肌组的感觉和运动异常。这些患者的病史应包括主诉、症状的发作、疼痛的起始和放射部位。病史应该包括过去是否有任何治疗。

  体格检查［|］

  仔细的神经学检查可以帮助定位压迫的程度。感觉丧失、虚弱、疼痛位置和反射丧失与不同程度的疼痛有关，如下所述

  腰椎间盘突出压迫引起的孤立神经损伤的典型表现

  • L1神经-疼痛和感觉丧失常见于腹股沟区。髋关节屈曲无力是罕见的，不影响拉伸反射。
  • L2-L3-L4神经-腰痛放射到大腿前部和小腿内侧;大腿前部感觉丧失，有时小腿内侧感觉丧失;髋关节屈曲内收无力，膝关节伸直无力;髌骨反射减弱。
  • L5神经-背部，辐射至臀部、大腿外侧、小腿外侧和足背、大脚趾;小腿外侧、足背、第一脚趾和第二脚趾之间的蹼间隙感觉丧失;髋外展无力，膝关节屈曲无力，足背屈无力，脚趾伸屈无力，足内翻无力;半腱肌/半膜肌反射减弱。
  • S1神经-背部，辐射至臀部、大腿外侧或后侧、小腿后部、外侧或足底;小腿后部、足外侧或足底感觉丧失;髋关节伸展、膝关节屈曲、足底屈曲无力;跟腱;臀部内侧、会阴和肛周区域;虚弱可能是轻微的，伴有尿失禁和大便失禁以及性功能障碍。
  • S2-S4神经-骶部或臀部疼痛，放射至腿后部或会阴;臀部内侧、会阴和肛周区域感觉缺陷;无球海绵体，肛门眨眼反射[2]．

  体征和症状［|］

  • 严重的腰痛，放射性疼痛。
  • 走路是痛苦和困难的。
  • Velsava机动。
  • 肌肉痉挛、刺痛感、无力或萎缩。
  • 膀胱或肠道失控。
  • 有些人可能没有症状。
  • 缓慢而从容，踮起脚尖走路。
  • 脊柱，躯干偏曲。
  • 刺痛或Trendelenburg步态。
  • 棘旁肌痉挛。

  特殊的测试［|］

  颈

  1. 斯普林测试。
  2. 牵引试验．
  3. 肩外展试验。
  4. Tinel的迹象

  腰椎

  1. 的弓弦测试
  2. 俯卧屈膝
  3. 肌肉无力或麻痹
  4. 鉴别诊断［|］

     从临床和影像学的角度来看，有不同的病理可以模仿椎间盘突出，这是应该考虑的。

     这些病变包括起源于

     • 椎体(骨赘和转移)，
     • 椎间盘(圆盘的囊肿)，
     • 椎间孔(纤维瘤）
     • 棘突间关节(滑膜囊肿）
     • 硬膜外腔(血肿和硬膜外脓肿）.^［12］

     其他鉴别诊断包括

     • ［13］(导致局部和/或牵涉性疼痛，感觉障碍)

     脊柱原因包括

     • 创伤
     • 感染,蛛网膜炎，强直性脊柱炎
     • 肿瘤-良性或恶性伴神经根受压;多发性骨髓瘤，硬膜外肿瘤。

     脊柱外原因包括

     • 周围血管疾病
     • gynacological条件
     • OA臀部
     • 骶髂关节疾病
     • 外周神经病变

     并发症［|］

     • 马尾综合征
     • 慢性疼痛
     • 永久性神经损伤［１４］
     • 麻痹

     成像［|］

     [2]椎间盘突出和神经根受压可以识别。

     结果测量［|］

     如果椎间盘突出有症状，可以采用不同的结果测量方法:

     • Oswestry残疾指数
     • 罗兰-莫里斯残疾指数
     • [15]
     • [15]:本问卷考察疼痛的部位、强度、质量和类型，以及缓解和聚集因素^[16]．

     管理［|］

     医疗管理［|］

     由椎间盘突出引起的急性颈椎和腰椎神经根病主要采用非手术治疗。

     • [2]．

     外科处置［|］

     手术治疗通常是最后的选择。

     • 椎间盘突出的手术治疗方法包括椎板切除术与椎间盘摘除，microdisectomies取决于颈椎或腰椎部位。
     • 颈椎椎间盘突出的患者可以通过前路手术进行治疗颈椎前路减压术和融合．这个病人也可以用更换人工硬盘。
     • 其他可选择的腰椎手术入路包括侧路或前路全椎间盘切除术和融合术．^[2]
     • 椎间盘内电热疗法
     • Nucleoplasty
     • 化学髓核溶解术
     • 盘关节成形术

     物理治疗管理［|］

     物理治疗在椎间盘突出症的康复中起着重要作用。涉及以下要点

     • 活动及恢复运动
     • 主动运动疗法［|］

       它比被动模态更可取。

       有很多mce(稳定/核心稳定练习)［|］

       

       它们是一种常见的治疗性运动，用于有症状的椎间盘突出症患者^[17]．

       • 旨在重新教育腹部，脊柱旁，臀肌，骨盆底肌肉组织和隔膜的共同激活模式
       • mce的生物学原理主要是基于腰痛患者脊柱的稳定性和控制被改变的观点。
       • 课程从认识脊柱的自然位置(腰椎屈曲和伸展运动范围之间的中间位置)开始，被认为是平衡和力量的位置，可以提高各种运动的表现
       • 最初的低水平、持续的躯干稳定肌肉的等距收缩以及它们逐渐融入功能性任务是mce的要求
       • MCE通常在1:1的监督下进行治疗，有时包括触诊、超声成像和/或使用压力生物反馈装置来提供躯干肌肉组织激活的反馈
       • 核心稳定性方案可降低腰椎间盘突出症患者的疼痛程度，改善功能状态，提高健康相关生活质量和躯干肌肉的静态耐力^[18]．个别高质量的试验发现适度的证据表明，稳定训练比不治疗更有效^[19]．

       不同的研究表明，不同的技术组合将形成治疗椎间盘突出的最佳方法。运动和人体工程学项目应该被认为是这种联合治疗的重要组成部分^[20]．

       运动的一般规则/注意事项［|］

       • 慢慢运动。保持练习姿势，慢慢数到5。从5次重复开始，直到10次。在重复之间完全放松。
       • 每天锻炼两次，每次10分钟。
       • 做运动时要小心，因为运动可能会引起疼痛。
       • 每天坚持锻炼。

       物理治疗方式及其在椎间盘突出症中的应用证据［|］

       • 伸展运动-有低质量的证据表明，在高强度运动项目中加入超伸展可能并不比单独的高强度运动对功能状态或疼痛结果更有效。在残疾和疼痛方面，联合力量训练和拉伸与单独力量训练之间也没有临床相关或统计学上的显著差异^[21]．
       • 肌肉加强强壮的肌肉是脊椎的有力支撑，能更好地应对疼痛。如果核心稳定完全恢复并完全在控制之下，力量和力量就可以得到训练。但只有当这对病人的功能/活动是必要的时候。这种力量需要在核心稳定性练习中避免，因为它有两个组成部分:力和速度。这种组合形成了获得背部问题和背部疼痛的更高风险^[22]．
       • 中医治疗腰痛-已被证明是有效的。审查表明，按摩，拔火罐对于包括椎间盘突出在内的慢性腰痛和残疾是否有效^[23][24]．
       • 脊椎推拿疗法和[25]．
       • 行为分级活动计划在短期内，标准物理治疗方案的整体感知恢复优于行为分级活动方案，但在长期内没有发现差异^[21]．
       • 经皮神经电刺激(十)-[26]．
       • [27]．
       • 牵引-最近一项研究表明，牵引治疗对椎间盘突出症患者的疼痛、残疾和SLR均有积极作用^[28]一项试验还发现，在药物治疗和电疗的基础上增加机械牵引会带来一些额外的好处^[29]．
       • 水生垂直牵引-对于腰痛和有神经根受压迹象的患者，这种方法对脊柱高度、疼痛缓解、降低集中反应和疼痛强度的影响比在陆地上采取仰卧屈曲姿势更大^[30]．
       • [6]．
       • 冷冻疗法-减轻急性期的痉挛和炎症。
       • 短波透热-急性期的脉冲性SWD和慢性期的持续性SWD。
       • 超声波-作为音游症，它增加结缔组织的延伸性。

       腰椎显微椎间盘切除术后康复方案示例［|］

       以下程序是腰椎微椎间盘切除术后康复方案的一个示例[31]：

       • 康复疗程:4周
       • 频率:每天
       • 每次会议时长:约60分钟
       • 治疗:动态术后干预［|］

         万一…[32]

         • 提供有关他们接下来几周要进行的康复计划的信息。
         • 患者在日常活动中得到指导和陪同，例如:下床，上厕所和穿衣服
         • 患者必须注意背部的人体工程学在整个背部学校^{[33][32][31]［34］}．

         研究表明，术后治疗形式多种多样

         • 术后4 - 6周开始的康复项目中，进行锻炼与不进行治疗的对比发现，就疼痛的短期随访而言，锻炼计划比不进行治疗更有效
         • 与低强度运动相比，高强度运动在短期内对疼痛和功能状态更有效。
         • 疼痛和功能状态的长期随访结果显示两组间无显著差异。
         • 在短期疼痛缓解方面，监督运动方案和家庭运动方案没有显著差异^[21]．

         临床底线［|］

         • 最初的治疗应该是保守的，除非病人有严重的神经损害。手术通常是最后的手段，因为它并不总是产生可预测的结果。患者通常会留下残余的疼痛和神经功能障碍，这些症状在手术后通常会更严重。对大多数患者来说，物理治疗是关键。结果取决于许多因素，但那些参加定期锻炼并保持健康体重的人比久坐不动的人有更好的结果。[2]
         • 椎间盘突出症是导致成人腰痛和/或腿痛的最常见疾病之一。它通常是年龄相关性纤维化环变性的结果。椎间盘突出在大多数情况下无症状，75%的椎间盘突出在6个月内自行恢复。
         • 椎间盘突出可发生在脊柱的不同部位。椎间盘突出最常影响L4-L5和L5-S1之间的腰椎间盘。颈椎间盘突出比腰椎间盘退变更为罕见。颈椎间盘突出多发生在C5-C6和C6-C7节段。

         进一步的阅读［|］

         • 椎间盘
         • 神经支配腰椎间盘
         • 人类退行性腰椎间盘主要受含肽感觉神经纤维支配

         参考文献［|］

         1. ↑Dydyk AM, Massa RN, Mesfin FB。椎间盘突出。StatPearls[网络]。2020年4月22日。可用:https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/20584/(14.6.2021访问)
         2. ↑^{2.02.12.22.32.42.52.62.72.8}Dulebohn SC, Massa RN, Mesfin FB。椎间盘突出10):https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441822/(最后访问日期:2020年1月25日)
         3. ↑椎间盘突出-患者教育。可以从:https://www.youtube.com/watch?v=lZm4j6Ls128(最后访问13.09.2021)
         4. ↑肌肉骨骼的关键腰椎的应用解剖学可以从:https://musculoskeletalkey.com/applied-anatomy-of-the-lumbar-spine/(最后访问24.1.2020)
         5. ↑Raj, P. Prithvi。椎间盘:解剖学-生理学-病理生理学-治疗。疼痛练习8.1(2008):18-44。
         6. ↑^6.06.16.2理查德·德雷克，a·韦恩·沃格尔，亚当·米切尔。学生格雷解剖学。爱思唯尔健康科学，2014
         7. ↑L. G. F.贾尔斯，K. P.辛格。背部疼痛的临床解剖与治疗。Butterworth-Heinemann, 2006年。
         8. ↑下背部疾病:基于证据的预防和康复，第二版。美国:2007年人体动力学。
         9. ↑Jegede KA, etal。症状性腰椎间盘突出症的当代治疗。中华口腔外科杂志，2010;41(1):17- 21。PMID: 20399360 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20399360。
         10. ↑周瑞等。腰痛的非手术介入治疗:美国疼痛学会临床实践指南的证据综述。脊柱。2009;
         11. ↑LaxmaiahManchikanti等等;慢性脊柱疼痛介入技术综合循证指南的更新。第二部分:指导和建议。疼痛医师2013;16: s49-s283•issn 1533-3159
         12. ↑Marcelo Gálvez M.1, Jorge Cordovez M.1, Cecilia Okuma P.1, Carlos Montoya M.2, Takeshi Asahi K.2智利研究进展Radiología。Vol. 23 Nº2,año 2017;66 - 76椎间盘突出的鉴别诊断。可以从:https://www.webcir.org/revistavirtual/articulos/2017/3_agosto/ch/hernia_eng.pdf(最后访问日期:2020年1月25日)
         13. ↑西蒙尼,碰头;Herkowitz, H.N.;上腰椎间盘突出。脊椎病杂志，1993;6(4):351-9。
         14. ↑椎间盘突出。健康线。可以从https://www.healthline.com/health/herniated-disk#:~:text=An%20untreated%2C%20severe%20slipped%20disc,is%20known%20as%20saddle%20anesthesia．[最后更新日期:13/10/2020]
         15. ↑^15.015.1帕特里克·A·布劳尔等人。经皮激光椎间盘减压术与传统开放椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较;前瞻性随机对照试验的设计。”BMC肌肉骨骼疾病10.1 (2009)
         16. ↑Ngamkham, Srisuda等。“麦吉尔疼痛问卷作为癌症患者的多维测量:综合评价。”疼痛管理护理13.1(2012):27- 51。证据等级:2a
         17. ↑Pourahmadi MR, Taghipour M, Takamjani IE, Sanjari MA, Mohseni-Bandpei MA, Keshtkar AA。运动控制运动治疗症状性腰椎间盘突出症:系统回顾和荟萃分析方案。BMJ开放。2016年9月1日;6日(9)可以从:https://bmjopen.bmj.com/content/6/9/e012426(最后访问日期:2020年1月25日)
         18. ↑Bayraktar D等人，水基和陆基核心稳定性训练对腰椎间盘突出症患者的比较:一项初步研究。残疾与康复。2015年9月2 -9日。
         19. ↑．Hahne A.J.等人。腰椎间盘突出伴神经根病的保守治疗:系统综述，脊柱，2010;[j] .中国科学:地球科学。
         20. ↑王志强，脊柱的物理治疗，中国医学杂志，2009,p114-116。
         21. ↑^21.021.121.2Oosterhuis, Teddy，等。腰椎间盘手术后的康复。科克伦图书馆(2014)。
         22. ↑王俊杰，等。“下背部疼痛无创治疗的临床实践指南:安大略省交通伤害管理协议(OPTIMa)协作的系统回顾。”欧洲疼痛杂志(2016)。(证据等级:1A)
         23. ↑王志强，脊柱的物理治疗，中国医学杂志，2009,p114-116
         24. ↑Jioun Choi MS.，脊柱减压治疗和普通牵引治疗对腰椎间盘突出症患者疼痛、残疾和直腿抬高的影响，中华医学杂志，2015年2月;27(2): 481 - 483。
         25. ↑动态腰椎稳定训练对腰椎微椎间盘切除术后疼痛、活动能力和重返工作的影响。随机对照试验。，Eur J Phys Rehabil Med. 2014 Dec;50(6):627-40. Epub 2014 Sep 9.
         26. ↑Pop, T.等人。“TENS对腰骶椎退行性椎间盘病变患者疼痛缓解的影响。”骨科，创伤与康复，12.4(2009):289-300。
         27. ↑李，L，等。[手法治疗腰椎间盘突出症临床随机对照试验的系统综述]。中华骨科杂志23.9(2010):696-700。
         28. ↑．Jioun Choi MS.，脊柱减压治疗和普通牵引治疗对腰椎间盘突出症患者疼痛、残疾和直腿抬高的影响，中华医学杂志，2015年2月;27(2): 481 - 483。证据等级:2B
         29. ↑Jordan, Jo, Kika Konstantinou和John O'Dowd。“腰椎间盘突出。”英国医学杂志临床证据2011(2011)。
         30. ↑Simmerman, Susanne M.等。持续性腰背部症状患者水上垂直牵引后脊柱高度和疼痛的立即变化:一项交叉临床试验。Pm&r 3.5(2011): 447-457。证据等级:2b
         31. ↑^31.031.1Mustafa Filiz, a.c.(2005)。腰椎间盘手术后运动方案的有效性:一项随机对照试验。临床康复，4-11。
         32. ↑^32.032.1Raymond W. J. G Ostelo等。腰椎间盘手术后的康复:最新Cochrane综述。《书脊》2009年第34卷;第17期，1839 - 1848。
         33. ↑安-克里斯汀·约翰逊，S. J.(2009)。首次腰椎间盘手术后临床训练与家庭训练的比较:一项随机对照试验。中华脊柱杂志，398-409。
         34. ↑Cele B. Erdogmus, k.l。(2007 Vol.32 Nr.19)。椎间盘突出术后以物理治疗为基础的康复。脊椎，2041-2049。