膝骨关节炎

介绍［|]

膝盖[1]

^[2]

流行病学［|]

骨性关节炎是世界范围内最常见的关节疾病，膝关节是身体中最常见的关节。[3]它主要影响45岁以上的人。

骨性关节炎可导致疼痛和功能丧失，但并非所有有骨性关节炎影像学表现的患者都有症状:在一项研究中，只有15%有骨性关节炎影像学表现的患者有症状^[1][3]．

• OA影响了近6%的成年人
• 女性比男性更容易受到影响^[3]
• 大约13%的女性和10%的60岁及以上的男性有症状性膝骨关节炎。^[1]
• 在70岁以上的人群中，患病率高达40%。^[1]
• 随着预期寿命和肥胖症的增加，患病率将继续上升。^[4]

病因［|]

膝关节骨性关节炎根据病因分为原发性和继发性[3]：

1. 原发性膝关节炎是关节软骨退变的结果没有任何已知的原因。这通常被认为是由于年龄和磨损造成的退化。
2. 继发性膝关节炎是关节软骨退变的结果由于一个众所周知的原因。继发性膝关节炎的可能原因:

• • 相关的解剖学［|]

    的[5]

  • 髌股关节之间［６］

    病理过程［|]

    骨关节炎的过程影响关节[1]．

    关节软骨通常维持在一个健康的化学反应平衡中，然而，当OA开始发展时，这些反应被破坏，导致软骨的胶原蛋白发生变化^[7][8]：

    1. 破坏平衡，导致胶原蛋白紊乱，关节软骨失去弹性。
    2. 这导致软骨开裂和破裂，从而导致关节表面的侵蚀。^[1]
    3. 受损的软骨无法恢复。
    4. 软骨会继续磨损
    5. 一旦软骨磨损;骨骼表面会开始受到影响
    6. 骨头会膨胀，骨刺(骨赘)会发育。

    随着病情的发展，韧带松弛和肌肉萎缩也很常见。^[9]

    特征/临床表现［|]

    膝关节炎的症状有:

    • 运动时疼痛
    • 僵硬，尤其是清晨僵硬
    • 失去活动范围
    • 久坐或躺后的疼痛
    • 关节线触诊疼痛
    • 关节肿大。[10]

    诊断［|]

    

    图2:内侧关节间隙比外侧关节间隙窄

    诊断可通过临床检查确定，并可通过x光片证实。

    膝关节OA可细分为5个等级:

    • 0级:膝关节健康“正常”
    • 1级:骨刺生长非常轻微，没有任何疼痛或不适。
    • 第2级:这是人们第一次出现症状的阶段。他们在走了一天的路之后会感到疼痛，并且会感到关节更加僵硬。这是病情的温和阶段，但x光已经显示出更大的骨刺生长。软骨可能会保持在一个健康的大小。
    • 三级:中度OA。运动时经常疼痛，关节僵硬也会更多出现，特别是在长时间坐着和早上。骨头之间的软骨受损明显，骨头之间的距离越来越小。
    • 4级:这是骨性关节炎最严重的阶段。骨头之间的关节间隙会急剧缩小，软骨几乎完全消失，滑液也会减少。这一阶段通常伴随着行走或活动关节时的剧烈疼痛和不适。^[11]

    诊断测试［|]

    血液检测;以帮助确定关节炎的类型

    体格检查:见下文

    [12]．

    骨性关节炎的影像学表现［|]

    • 关节间隙缩小
    • 骨赘形成
    • 软骨下硬化
    • 软骨下囊肿[1]
    • 早期骨关节炎表现为轻微的不均匀关节间隙狭窄。
    • 严重OA患者关节线可能完全消失(见图2)。^[10]

    治疗/管理［|]

    膝关节OA的治疗可分为保守治疗和手术治疗。

    最初的治疗总是以保守方式开始，一旦保守治疗已经用尽，就转向手术治疗。对于膝关节OA的治疗有很多保守的治疗方法。

    OA管理的主要重点是促进自我管理，减少疼痛，优化功能，改变疾病过程及其影响。[13]

    保守治疗方案［|]

    OA膝关节的主要保守治疗是物理治疗中的运动治疗。[14]物理治疗通常包括

    • 患者教育
    • 运动疗法
    • 修改活动
    • 关于减肥的建议
    • 膝盖支撑
    • • 所有症状性膝骨关节炎患者的一线治疗包括患者教育和物理治疗。有监督的[14]
      • 在膝关节OA的所有阶段，减肥都是有价值的。它适用于症状性OA患者[1]：
        • [15]
        • 氨基葡萄糖和硫酸软骨素可作为膳食补充剂。它们是关节软骨的结构成分，人们认为补充它们有助于关节软骨的健康。没有强有力的证据表明这些补充剂对膝关节OA有益。
        • 关节内皮质类固醇注射可能对症状性膝关节炎有用。
        • 关节内透明质酸注射(HA)注射是另一种可注射的选择。局部将HA输送到关节中作为润滑剂，可能有助于增加关节中HA的自然产生。

      鉴别诊断^[1]［|]

      • [16]
      • 髋关节OA
      • 牵涉性腰痛
      • 韧带损伤检查［|]

        主观评价［|]

        记录适当的疼痛史，包括疼痛何时开始，是渐进的还是突然的，同一膝盖以前是否有过损伤。

        膝关节炎的常见主观症状有:

        • 清晨僵硬
        • 隐痛
        • 坐后疼痛
        • 活动增加后的疼痛
        • 减少移动
        • 患病腿负重困难
        • 减少客观的评估［|]

          在彻底的主观评估后，可能已经明确了患者的诊断，然而，始终有必要进行客观评估，以排除鉴别诊断，并提供客观的结果测量，如活动范围(ROM)。

          • 膝关节观察:如果OA反应性很强或受到刺激，它可能会变大、肿胀或变红。
          • 一般观察:休息时的运动模式，以及模拟日常活动时的运动模式，比如在椅子上上下走动
          • 步态评价:由于疼痛，可能需要使用助行器，步态时是否有僵硬，受影响的膝盖是否有明显的负重减轻。
          • 触诊:肿胀，温度变化，关节线压痛都可能出现在急性加重的OA膝
          • 罗:由于关节僵硬或骨赘的形成，屈伸可能受到限制
          • 优势:由于疼痛和退行性关节炎，力量下降是正常的
          • 正常功能活动:比如爬楼梯可能会受到影响
          • 平衡:可能是由于疼痛影响，这需要评估排除吗物理治疗管理［|]

            所有诊断为OA的患者都应开始物理治疗^[17]．

            [18]．

            运动已被证明是有效的疼痛管理，也能在短期内改善身体机能。^[10][19]锻炼最初必须在理疗师的监督下进行，在适当的指导下，这些锻炼可以在家里进行，尽管研究表明，团体锻炼与家庭锻炼相结合更有效。^[20]

            物理治疗的作用［|]

            教育［|]

            • 理解OA是什么
            • 解释疼痛
            • 解释OA的长期管理
            • 关于活动修改的教育
            • 减肥的作用
            • 提倡积极健康的生活方式

            锻炼［|]

            • 减轻膝盖疼痛和炎症。
            • 使膝关节活动范围正常化。
            • 加强下动能链
            • 降低心血管疾病的风险
            • 提高了［２１］水上运动、固定自行车和步行是安全有效的活动，不会对膝关节造成过度的压力。^[13]

              锻炼也被发现对其他合并症和整体健康有益。散步，阻力训练，骑自行车，[13]患有膝关节炎的人通常会加强他们的膝关节肌肉，而忽略了髋部肌肉的加强。在评估膝关节OA患者时，他们通常表现为髋关节肌肉无力，更容易增加膝关节内侧隔室负荷。研究证明，患有膝关节疼痛的患者在进行髋关节强化训练后会受益。潜在的好处包括快速缓解疼痛和增强臀部力量。在膝关节骨性关节炎中，加强髋关节的力量是很重要的，因为加强髋关节的力量可以改善下肢的力学，减轻膝关节的压力。^［２２］

              一篇新的系统性评论发表在杂志上风湿病学实践进展旨在评估髋关节和/或膝关节OA患者疲劳相关因素的研究发现，有强有力或适度的证据表明，大量的合并症或疾病负担以及可改变的因素，如高抑郁症状、低水平自我报告的身体功能、高疼痛和低体力活动水平，与更严重的疲劳有关，使这些因素成为髋关节和/或膝关节OA人群疲劳减轻的可能目标。该综述显示，有中度证据表明，社会人口因素(年龄、教育程度、种族、生活状况或环境)、BMI、骨性关节炎放射学严重程度和疲劳之间没有关联;与此相矛盾的证据表明，表现不佳的身体机能、高度焦虑、高度关节僵硬、睡眠质量差、缺乏社会支持与高度疲劳之间存在关联。^[23]

              下面的视频为患有膝关节炎的人提供了5种家庭锻炼。
              

              ^[24]

              其他干预措施［|]

              有各种形式的治疗干预措施，可能对有不同程度证据支持的患者有帮助，也可能没有帮助:

              • ［25］^[26]
              • [27]
              • 手工治疗-有效改善ROM^[28]根据一项系统综述，手工疗法(活动活动，被动关节活动，髌骨活动疗法)和锻炼有效地减少了膝关节疼痛并增加了功能。然而，需要进一步的研究来确定手工治疗对膝关节OA的长期影响。^[29]
              • [30]
              • [31]

              医疗管理［|]

              如果保守治疗不足以控制疼痛，可以探索手术干预。对于这种情况，最常见的手术形式是(从侵入性最小到最大):

              • [32]
              • 高胫骨