椎间盘突出

定义/描述［编辑|编辑源］

脊柱椎间盘突出是指髓核从椎间隙移位。这是背部疼痛的常见原因。经历与椎间盘突出有关的疼痛的病人通常记得引起他们疼痛的刺激事件。与机械性背痛不同，椎间盘突出性疼痛通常是灼烧或刺痛，并可能辐射到下肢。此外，在更严重的情况下，可能伴有虚弱或感觉变化。在某些情况下，椎间盘突出损伤可压迫神经或脊髓，引起与神经压迫或脊髓功能障碍一致的疼痛脊髓病．^[1]．

椎间盘突出:

• 可能会很痛苦。
• 在几个星期内，大多数痛苦的椎间盘突出的病例愈合。
• 在许多情况下，椎间盘突出并不会给患者带来任何疼痛。
• 无症状患者的MRI常显示椎间盘突出(MRI是首选的成像方式)。

• 椎间盘突出症的治疗需要一个跨专业的团队。最初的治疗应该是保守的，除非病人有严重的神经损害。
• 手术通常是最后的手段，因为它并不总是产生可预测的结果。患者通常会留下残余的疼痛和神经功能障碍，这些症状在手术后通常会更严重。
• 对大多数患者来说，物理治疗是关键。结果取决于许多因素，但那些参加定期锻炼并保持健康体重的人比久坐不动的人有更好的结果^[2]．

^[3]

临床相关解剖［编辑|编辑源］

看到腰椎解剖更多的细节

椎间盘：两个相邻的椎体由椎间盘连接。连同相应的方面的联合因此，它们构成了“中汉的功能单元”。椎间盘由纤维环、髓核和两个软骨终板组成。环和核之间的区别只能在年轻人中做出，因为椎间盘的一致性在老年人中变得更加均匀。因此，70岁以后的椎间盘突出是罕见的。从临床角度来看，重要的是将椎间盘视为一个整体，其正常功能在很大程度上取决于所有元素的完整性。这意味着对一个成分的损害会在其他成分中产生不良反应^[4]．

阀瓣包含:端板;纤维环;髓核

病因［编辑|编辑源］

椎间盘由纤维环组成，纤维环是环绕髓核的致密胶原环。

• 椎间盘突出发生在髓核部分或全部通过纤维环突出时。这种疝的过程从最内层环的破裂开始，并向外呈放射状发展。
• 椎间盘环的损伤似乎与反复或长时间的脊柱完全屈曲有关。
• 疝可突然发作，也可在数周或数月后逐渐发作。
• 原因
  • 椎间盘突出最常见的原因是退行性过程(随着人类年龄的增长，髓核的水分减少和减弱，可能导致进行性椎间盘突出)。
  • 椎间盘突出的第二个最常见原因是外伤。
  • 其他原因包括结缔组织疾病和先天性疾病，如短蒂。
• 椎间盘突出是:
  • 最常见于腰椎
  • 然后是颈椎。腰椎和颈椎椎间盘突出的高发率可以通过对脊柱柔性部分的生物力学力的理解来解释。
  • 胸椎椎间盘突出的发生率较低^[2]．
• 重复的机械活动，如扭曲，弯曲，没有休息会导致椎间盘损伤。
• 久坐不动的生活方式、不良的姿势、肥胖、吸烟也会导致椎间盘脱垂。

病理生理学［编辑|编辑源］

• 椎间盘由纤维环(一系列复杂的纤维环)和髓核(含有胶原纤维、弹性蛋白纤维和水合凝胶的胶状核心)组成。^[5]．椎管由前壁的椎体、椎间盘和韧带以及外壁的椎弓和韧带组成。脊髓位于椎管中^[6]．
• 椎间盘突出的病理生理机制被认为是髓核膨出对神经的机械压迫和局部髓核增大的共同作用炎症趋化因子．^[2]
• 纤维环内可发生撕裂。髓核的物质可以穿过裂口进入椎间或椎孔撞击神经结构^[6]．
• 这些变化包括核变性、核移位和纤维化分期。

疝的类型［编辑|编辑源］

• 后外侧椎间盘突出-突出通常在后外侧进入椎管。突出的椎间盘通常压迫下一个下神经，因为神经穿过椎间盘水平到达椎间孔。(例如:L5的突出通常影响S1)
• 中央(后)疝-少见。第二椎体上方突出的椎间盘可能压迫脊髓本身或导致马尾综合征．
• 椎间盘突出-神经根压迫发生在突出的上方。L4神经根最常受累。

疝的分期［编辑|编辑源］

椎间盘突出有四个阶段^[7]:膨胀;突出;挤压;封存(见下图)

膨胀:椎间盘边缘超出相邻椎终板边缘的延伸

突出后纵韧带保持完整，但髓核撞击纤维环

挤压核物质通过环状纤维出现，但后纵韧带保持完整

封存:核物质通过环状纤维出现，后纵韧带断裂。髓核的一部分已突出到硬膜外间隙

流行病学［编辑|编辑源］

• 椎间盘突出的发病率约为每年每1000名成年人5至20例，最常见于生命的第三至第五十年，男女比例为2:1。
• 在95%的腰椎间盘突出症中，L4-L5和L5-S1椎间盘受到影响^[8]．
• 腰椎间盘突出症的发生率是颈椎间盘突出症的15倍，是引起腰痛的重要原因^[9][10]．
• 症状性腰椎间盘突出的患病率约为1% ~ 3%，在30 ~ 50岁人群中患病率最高，男女比例为2:1。
• 在25 - 55岁的人群中，约95%的椎间盘突出发生在下腰椎(L4/5和L5/S1水平);超过这个水平的椎间盘突出在55岁以上的人群中更为常见^[11]．
• 它很少发生在儿童身上，最常见于青年和中年人。
• 复发性腰椎间盘突出(rLDH)是原发性腰椎间盘切除术后常见的并发症。
• 颈椎间盘突出的发生率为8%，最常见于C5-C6和C6-C7节段。

历史与考试［编辑|编辑源］

颈椎［编辑|编辑源］

历史［编辑|编辑源］

在颈椎中，C6-7是最常见的椎间盘突出，其症状以神经根病为主。这些患者的病史应包括主诉、症状的开始、疼痛的开始和放射部位。病史应该包括过去是否有任何治疗。

体格检查［编辑|编辑源］

体格检查时，应特别注意虚弱和感觉障碍，以及它们的肌组和皮节分布。

颈椎椎间盘突出压迫引起的孤立神经损伤的典型表现

• C5神经颈部、肩部和肩胛骨疼痛，手臂外侧麻木，肩关节外展、外旋、肘关节屈曲和前臂旋后无力。受影响的反射是肱二头肌和肱桡肌。

• C6神经-颈、肩、肩胛骨、手臂外侧、前臂和手部疼痛，同时伴有前臂外侧、拇指和食指麻木。肩关节外展、外旋、肘关节屈曲和前臂旋后和旋前时的无力是常见的。受影响的反射是肱二头肌和肱桡肌。

• C7神经颈部、肩部、中指疼痛是常见的，同时伴有食指、中指和手掌麻木。肘关节和手腕的无力是常见的，在桡骨伸展、前臂旋前和手腕屈曲时也可能出现无力。受影响的是肱三头肌。

• C8神经-颈、肩和前臂内侧疼痛，前臂内侧和手内侧麻木。在手指伸展、腕(尺)伸展、手指远端屈曲、伸展、外展和内收以及拇指远端屈曲时，无力是常见的。没有反射受到影响。

• T1神经-疼痛常见于颈部、手臂内侧和前臂，而麻木常见于手臂前侧和前臂内侧。无力可发生在拇指外展、拇指远端屈曲和手指外展和内收。没有反射受到影响。^[2]

腰椎［编辑|编辑源］

历史［编辑|编辑源］

在腰椎，椎间盘突出可表现为局限于特定肌组的感觉和运动异常。这些患者的病史应包括主诉、症状的发作、疼痛的起始和放射部位。病史应该包括过去是否有任何治疗。

体格检查［编辑|编辑源］

仔细的神经学检查可以帮助定位压迫的程度。感觉丧失、虚弱、疼痛位置和反射丧失与不同程度的疼痛有关，如下所述

腰椎间盘突出压迫引起的孤立神经损伤的典型表现

• L1神经-疼痛和感觉丧失常见于腹股沟区。髋关节屈曲无力是罕见的，不影响拉伸反射。

• L2-L3-L4神经-腰痛放射到大腿前部和小腿内侧;大腿前部感觉丧失，有时小腿内侧感觉丧失;髋关节屈曲内收无力，膝关节伸直无力;髌骨反射减弱。

• L5神经-背部，辐射至臀部、大腿外侧、小腿外侧和足背、大脚趾;小腿外侧、足背、第一脚趾和第二脚趾之间的蹼间隙感觉丧失;髋外展无力，膝关节屈曲无力，足背屈无力，脚趾伸屈无力，足内翻无力;半腱肌/半膜肌反射减弱。

• S1神经-背部，辐射至臀部、大腿外侧或后侧、小腿后部、外侧或足底;小腿后部、足外侧或足底感觉丧失;髋关节伸展、膝关节屈曲、足底屈曲无力;跟腱;臀部内侧、会阴和肛周区域;虚弱可能是轻微的，伴有尿失禁和大便失禁以及性功能障碍。
• S2-S4神经-骶部或臀部疼痛，放射至腿后部或会阴;臀部内侧、会阴和肛周区域感觉缺陷;无球海绵体，肛门眨眼反射^[2]．
  
  

体征和症状［编辑|编辑源］

• 严重的腰痛，放射性疼痛。
• 走路是痛苦和困难的。
• Velsava机动。
• 肌肉痉挛、刺痛感、无力或萎缩。
• 膀胱或肠道失控。
• 有些人可能没有症状。
• 缓慢而从容，踮起脚尖走路。
• 脊柱，躯干偏曲。
• 刺痛或Trendelenburg步态。
• 棘旁肌痉挛。

特殊的测试［编辑|编辑源］

颈

1. 斯普林测试。
2. 牵引试验．
3. 上肢张力试验．
4. 肩外展试验。
5. Tinel的迹象

腰椎

1. 的直腿抬高试验：
2. 对侧(交叉)直腿抬高试验
3. Lasegue的测试——见直腿抬高试验
4. 弓弦测试
5. 俯卧屈膝
6. 肌肉无力或麻痹
7. 反应
8. 患者需要被动地将躯干活动到整个伸展范围，同时保持膝盖伸展。如果疼痛恶化，则表明放射性疼痛是由椎间盘突出引起的。
9. 手动测试和感官测试注意有无感觉减退、痛觉减退、刺痛或麻木

鉴别诊断［编辑|编辑源］

从临床和影像学的角度来看，有不同的病理可以模仿椎间盘突出，这是应该考虑的。

这些病变包括起源于

• 椎体(骨赘和转移),
• 椎间盘(圆盘的囊肿),
• 椎间孔(纤维瘤）
• 棘突间关节(滑膜囊肿）
• 硬膜外腔(血肿和硬膜外脓肿）.^[12]

其他鉴别诊断包括

• 峡部裂
• 脊椎前移
• 马尾综合征
• 肌肉痉挛
• 机械的痛苦
• 肌筋膜疼痛^[13](导致局部和/或牵涉性疼痛，感觉障碍)

脊柱原因包括

• 创伤
• 感染,骨髓炎
• 炎症,蛛网膜炎，强直性脊柱炎
• 肿瘤-良性或恶性伴神经根受压;多发性骨髓瘤，硬膜外肿瘤。

脊柱外原因包括

• 周围血管疾病
• gynacological条件
• OA臀部
• 骶髂关节疾病
• 外周神经病变

并发症［编辑|编辑源］

• 马尾综合征
• 慢性疼痛
• 永久性神经损伤^[14]
• 麻痹

成像［编辑|编辑源］

x射线在大多数诊所和门诊部都可以买到。这种成像技术可用于评估任何结构不稳定性。如果x光显示为急性骨折，则需要使用CT扫描或MRI进一步检查。

椎间盘间隙狭窄，腰椎前凸消失，互补性脊柱侧凸可以观察到。

CT扫描脊柱骨结构的可视化是首选研究。它还可以显示钙化椎间盘突出，大小，脊髓形状，周围内容物包括软组织．与x光相比，它在办公室环境中不易接近。但是，它比核磁共振更容易获得。在有非mri可比较的植入装置的患者中，CT髓鞘造影可以显示椎间盘突出。

核磁共振成像椎间盘突出是首选和最敏感的影像学检查。核磁共振成像的发现将帮助外科医生和其他医护人员计划手术治疗。^[2]椎间盘突出和神经根受压可以识别。

结果测量［编辑|编辑源］

如果椎间盘突出有症状，可以采用不同的结果测量方法:

• 短Form-36身体疼痛(sf - 36bp)
• Oswestry残疾指数
• 罗兰-莫里斯残疾指数
• VAS-score一种是腿痛，另一种是背痛^[15]
• 麦吉尔疼痛问卷^[15]:本问卷考察疼痛的部位、强度、质量和类型，以及缓解和聚集因素^[16]．

管理［编辑|编辑源］

医疗管理［编辑|编辑源］

由椎间盘突出引起的急性颈椎和腰椎神经根病主要采用非手术治疗。

• 非甾体抗炎药而物理治疗是一线治疗方式。
• 口服类固醇比如强的松，甲基强的松。
• 低剂量苯二氮卓类药物。
• Translaminar硬膜外注射和选择性神经根阻滞是二线治疗方式。这些都是治疗致残疼痛的好方法。
• 保守治疗失败或有神经功能缺损的患者需及时手术会诊^[2]．

外科处置［编辑|编辑源］

手术治疗通常是最后的选择。

• 椎间盘突出的手术治疗方法包括椎板切除术与椎间盘摘除，microdisectomies取决于颈椎或腰椎部位。
• 颈椎椎间盘突出的患者可以通过前路手术进行治疗颈椎前路减压术和融合．这个病人也可以用更换人工硬盘。
• 其他可选择的腰椎手术入路包括侧路或前路全椎间盘切除术和融合术．^[2]
• 椎间盘内电热疗法
• Nucleoplasty
• 化学髓核溶解术
• 盘关节成形术

物理治疗管理［编辑|编辑源］

物理治疗在椎间盘突出症的康复中起着重要作用。涉及以下要点

• 活动及恢复运动
• 疼痛控制
• 教育，保持健康体重

物理治疗方案通常被推荐用于治疗疼痛和恢复与症状性椎间盘突出相关的功能和神经缺陷。

主动运动疗法［编辑|编辑源］

它比被动模态更可取。

有很多锻炼治疗症状性椎间盘突出的方案

• 有氧活动(如散步、骑自行车)
• 方向偏好(麦肯齐方法)
• 柔韧性练习(例如:瑜伽和伸展运动）
• 本体感受/协调/平衡(实心球及摆动/倾斜板),
• 加强练习。
• 运动控制练习mc

mce(稳定/核心稳定练习)［编辑|编辑源］

它们是一种常见的治疗性运动，用于有症状的椎间盘突出症患者^[17]．

• 旨在重新教育腹部，脊柱旁，臀肌，骨盆底肌肉组织和隔膜的共同激活模式
• mce的生物学原理主要是基于腰痛患者脊柱的稳定性和控制被改变的观点。
• 课程从认识脊柱的自然位置(腰椎屈曲和伸展运动范围之间的中间位置)开始，被认为是平衡和力量的位置，可以提高各种运动的表现
• 最初的低水平、持续的躯干稳定肌肉的等距收缩以及它们逐渐融入功能性任务是mce的要求
• MCE通常在1:1的监督下进行治疗，有时包括触诊、超声成像和/或使用压力生物反馈装置来提供躯干肌肉组织激活的反馈
• 核心稳定性方案可降低腰椎间盘突出症患者的疼痛程度，改善功能状态，提高健康相关生活质量和躯干肌肉的静态耐力^[18]．个别高质量的试验发现适度的证据表明，稳定训练比不治疗更有效^[19]．

不同的研究表明，不同的技术组合将形成治疗椎间盘突出的最佳方法。运动和人体工程学项目应该被认为是这种联合治疗的重要组成部分^[20]．

运动的一般规则/注意事项［编辑|编辑源］

• 慢慢运动。保持练习姿势，慢慢数到5。从5次重复开始，直到10次。在重复之间完全放松。
• 每天锻炼两次，每次10分钟。
• 做运动时要小心，因为运动可能会引起疼痛。
• 每天坚持锻炼。

物理治疗方式及其在椎间盘突出症中的应用证据［编辑|编辑源］

• 伸展运动-有低质量的证据表明，在高强度运动项目中加入超伸展可能并不比单独的高强度运动对功能状态或疼痛结果更有效。在残疾和疼痛方面，联合力量训练和拉伸与单独力量训练之间也没有临床相关或统计学上的显著差异^[21]．

• 肌肉加强强壮的肌肉是脊椎的有力支撑，能更好地应对疼痛。如果核心稳定完全恢复并完全在控制之下，力量和力量就可以得到训练。但只有当这对病人的功能/活动是必要的时候。这种力量需要在核心稳定性练习中避免，因为它有两个组成部分:力和速度。这种组合形成了获得背部问题和背部疼痛的更高风险^[22]．
• 中医治疗腰痛-已被证明是有效的。审查表明，按摩，针灸和拔火罐对于包括椎间盘突出在内的慢性腰痛和残疾是否有效^[23][24]．
• 脊椎推拿疗法和动员-当患有急性腰痛时，脊柱操纵疗法和活动可以短期缓解疼痛。当观察慢性腰痛时，手法的效果与非甾体抗炎药相似^[25]．
• 行为分级活动计划在短期内，标准物理治疗方案的整体感知恢复优于行为分级活动方案，但在长期内没有发现差异^[21]．

• 经皮神经电刺激(十)-数以千万计治疗有助于缓解疼痛，改善腰骶棘的功能和活动能力^［26］．

• 的治疗手法治疗腰椎间盘突出症安全有效，且优于其他治疗方法。然而，需要进一步调查高质量的证据^[27]．

• 牵引-最近一项研究表明，牵引治疗对椎间盘突出症患者的疼痛、残疾和SLR均有积极作用^[28]一项试验还发现，在药物治疗和电疗的基础上增加机械牵引会带来一些额外的好处^[29]．

• 水生垂直牵引-对于腰痛和有神经根受压迹象的患者，这种方法对脊柱高度、疼痛缓解、降低集中反应和疼痛强度的影响比在陆地上采取仰卧屈曲姿势更大^[30]．

• 热疗法-可能会使用热量来增加血液流向目标区域。血液通过输送额外的氧气和营养物质来帮助伤口愈合。血液还能清除肌肉痉挛产生的废物^[6]．
• 冷冻疗法-减轻急性期的痉挛和炎症。
• 短波透热-急性期的脉冲性SWD和慢性期的持续性SWD。
• 超声波-作为音游症，它增加结缔组织的延伸性。

腰椎显微椎间盘切除术后康复方案示例［编辑|编辑源］

以下程序是腰椎微椎间盘切除术后康复方案的一个示例^[31]：

• 康复疗程:4周
• 频率:每天
• 每次会议时长:约60分钟
• 治疗:动态腰椎稳定练习+家庭作业
• 练习:在DLS训练之前，为患者提供指导或技术，以确保和保护脊柱的中立位置。在每次训练的前15分钟，应该进行背伸肌、髋屈肌、腿筋和跟腱的拉伸。
  (DLS包括:方肌锻炼腹肌强化球桥直腹外斜肌爬行姿势单腿举爬行姿势双臂交叉腿举弓步)

• 回家练习-应该添加到治疗中。这些都应该每天进行。第一周重复5次，接下来的几周增加到10-15次
  

术后干预［编辑|编辑源］

万一…手术手术后4-6周定期开始^[32]

• 提供有关他们接下来几周要进行的康复计划的信息。
• 患者在日常活动中得到指导和陪同，例如:下床，上厕所和穿衣服
• 患者必须注意背部的人体工程学在整个背部学校^{[33][32][31][34]}．

研究表明，术后治疗形式多种多样

• 术后4 - 6周开始的康复项目中，进行锻炼与不进行治疗的对比发现，就疼痛的短期随访而言，锻炼计划比不进行治疗更有效
• 与低强度运动相比，高强度运动在短期内对疼痛和功能状态更有效。
• 疼痛和功能状态的长期随访结果显示两组间无显著差异。
• 在短期疼痛缓解方面，监督运动方案和家庭运动方案没有显著差异^[21]．

临床底线［编辑|编辑源］

• 最初的治疗应该是保守的，除非病人有严重的神经损害。手术通常是最后的手段，因为它并不总是产生可预测的结果。患者通常会留下残余的疼痛和神经功能障碍，这些症状在手术后通常会更严重。对大多数患者来说，物理治疗是关键。结果取决于许多因素，但那些参加定期锻炼并保持健康体重的人比久坐不动的人有更好的结果。^[2]
• 椎间盘突出症是导致成人腰痛和/或腿痛的最常见疾病之一。它通常是年龄相关性纤维化环变性的结果。椎间盘突出在大多数情况下无症状，75%的椎间盘突出在6个月内自行恢复。
• 椎间盘突出可发生在脊柱的不同部位。椎间盘突出最常影响L4-L5和L5-S1之间的腰椎间盘。颈椎间盘突出比腰椎间盘退变更为罕见。颈椎间盘突出多发生在C5-C6和C6-C7节段。

进一步的阅读［编辑|编辑源］

• 椎间盘
• 神经支配腰椎间盘
• 人类退行性腰椎间盘主要受含肽感觉神经纤维支配

参考文献［编辑|编辑源］